Especialistas não sabem dimensionar o impacto da microcefalia na evolução de crianças

Malformação relacionada ao zika tem se mostrado severa, comprometimentos são reais e assustam as mães

por Carolina Cotta 18/01/2016 11:00

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João Carlos Lacerda/Divulgação
Crianças com microcefalia relacionada ao zika passam por exames na Fundação Altino Ventura, em Recife (foto: João Carlos Lacerda/Divulgação)
Recife – Na sala de triagem, uma mãe leva seu bebê no colo. Está ali pra ser pesado, mas a médica me faz um sinal, sugerindo algo errado. “Quanto mediu a cabecinha dele, mãe?”, pergunta Ângela Rocha, coordenadora do Departamento de Infectologia Pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz. Aos quatro meses, a cabeça de Mateus tem 38cm de diâmetro, dentro da normalidade para sua idade, mas, ao nascer, media 31cm: um caso suspeito. A mãe parece não saber. Ou não quer entender. A cada pergunta da médica, responde monossilabicamente, como se pudesse livrar o filho, e ela mesma, desse destino. “Ele tem um estrabismo, você reparou?”, insiste a médica, que pede para ver a tomografia do pequeno. O exame não deixa dúvidas: as calcificações e os ventrículos aumentados colocam Mateus entre os casos confirmados.

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“A alteração é quase imperceptível, não me arriscaria a dizer qualquer coisa sem ver a tomografia. Mas ele me chamou a atenção: tem mais face que cabeça”, comenta a médica. Mateus tem uma microcefalia leve e um cérebro mais preservado que os outros observados pela equipe. Talvez tenha uma evolução melhor. Não existe um caso único. Algumas crianças, já no primeiro mês de vida, mostram alguma alteração neurológica. Segundo a neuropediatra Vanessa van der Linden, estão sendo observados, por exemplo, irritabilidade e choro excessivo. Alguns têm os membros inferiores rígidos e artrogripose, alteração ortopédica que pode levar ao pé torto congênito. “Mas nesse aspecto não sabemos se a causa é o problema neurológico ou menos movimento dentro do útero.”

Muitos só apresentarão algum comprometimento depois de dois meses. “Temos crianças que nasceram com 26cm de perímetro cefálico. Isso é muito expressivo se considerarmos que o normal é de 35cm a 37cm. Há casos mais leves e casos mais graves. Ainda é muito cedo para saber como essas crianças vão evoluir, mas devem ter comprometimento motor, visual e auditivo. Na neurologia, precisamos ter muito cuidado com o prognóstico”, diz Vanessa, que planeja um estudo para comparar o tamanho da cabeça e as alterações na tomografia com o desenvolvimento. “O que essas crianças precisam agora é de reabilitação. Não podemos ficar focados na causa, mas em criar condições para essas famílias conseguirem viver com isso. E precisamos acolher as mães. Elas ficam esperançosas porque na fase inicial o bebê ainda usa pouco o cérebro.”

REABILITAÇÃO
Algumas crianças têm a microcefalia percebida dentro do útero, geralmente quando é mais severa. Outros casos só são percebidos ao nascimento: toda criança que nasce com circunferência da cabeça de 32cm ou menos é notificada e precisa passar pela coleta de sangue e do líquido cefalorraquidiano (líquor), tomografia, exames oftalmológicos e auditivos, além de ecocardiograma. Se o caso for confirmado elas devem ser encaminhadas para a reabilitação. “A estimulação precoce é essencial para conseguirmos o máximo potencial dessas crianças. Não se sabe como elas vão crescer, que deficiências terão. Só o dia a dia vai mostrar as consequências”, explica Mônica Coentro, coordenadora da pediatria do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip).

A Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) e a Fundação Altino Ventura (FAV) são algumas das entidades envolvidas na reabilitação dessas crianças. A FAV também está preocupada em empoderar as mães para que tenham condições de enfrentamento da realidade. Para Mônica Coentro, o apoio psicológico é essencial. “Ao receber a notícia, muitas mães negam. Outras ficam apavoradas, outras se encorajam. Precisam de ajuda.”

A FAV criou um programa de apoio psicológico específico para essas mães. “Elas chegam emocionalmente desestruturadas. Precisamos desenvolver uma escuta clínica, uma perspectiva que trabalhe o emocional, mas também o social. A microcefalia não é uma condição nova, mas é assustador para quem recebe o diagnóstico”, comenta a psicóloga Alzeni Gomes, coordenadora do programa de apoio psicológico às mães. “Os bebês chegam quase sempre enrolados. Não é aquele bebê que a mãe tem prazer de mostrar. Mas é importante vivenciar essa satisfação, porque é o filho delas.”

A situação é comovente até para médicos experientes, que enfrentaram grandes epidemias. “Estamos falando de crianças que vão evoluir com um comprometimento, maior ou menor. É estressante para a família, mas também para nós, médicos. Comunicar que essas novas vidas terão tal futuro é angustiante”, lamenta Ângela, segundo a qual a maior preocupação é dar as melhores condições para a estimulação precoce dessas crianças. “Quanto mais cedo começar, maiores as chances de terem um melhor desempenho. Mas é um grande desafio para o serviço público ter condições de oferecer o tratamento para tantas crianças. Vivemos um problema de saúde pública, social, emocional... Economicamente, também é um desastre.”

 

PROGNÓSTICO
A microcefalia é um sinal de que algo não vai bem com o cérebro e a evolução do quadro está atrelada à causa do problema. Segundo Vanessa van der Linden, as microcefalias primárias, de causa genética, provocam cabeças menores e mais comprometimentos cognitivos do que motores. Já a microcefalia secundária, causada por uma infecção, caso desse surto, ocorre quando um vírus, por exemplo, lesiona o cérebro e impede seu desenvolvimento normal. Na microcefalia pós-natal, o bebê nasce sem alterações, mas uma meningite grave ou um traumatismo craniano pode desencadear uma atrofia no cérebro, que deixa de crescer na proporção adequada.

Carolina Cotta/EM/D. A Press
A infectologista Ângela Rocha discute um possível caso de microcefalia com a neuropediatra Maria Durce Costa (foto: Carolina Cotta/EM/D. A Press)

Confirmações devem aumentar
O surto de microcefalia em Pernambuco levou a um estado de emergência em saúde pública. O número de casos suspeitos não para de subir, mas há semanas em que o percentual de crescimento é maior, e em outras, menor. Com essa oscilação ainda é cedo para dizer que o número está se estabilizando. O índice de microcefalias confirmadas, contudo, deve subir à medida que os exames diagnósticos se tornarem mais ágeis. Uma criança de sete meses teve sua primeira consulta na quinta-feira. Apesar da visível desproporção crânio-facial (o crânio menor que a face é a principal característica da microcefalia), ele foge ao padrão observado até agora por causa da idade. Os médicos ainda podem se surpreender com casos mais antigos.

Pernambuco tem seis hospitais de referência envolvidos no atendimento aos pacientes com microcefalia: três na capital e três no interior, em Petrolina, Caruaru e Serra Talhada. Segundo Luciana Albuquerque, secretária-executiva de vigilância em saúde da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, todos os casos notificados precisam procurar esses serviços para o diagnóstico. “Mas, dos 1.236 casos suspeitos, nem metade chegou à nossa rede de referência. E não temos todos os resultados das tomografias daqueles que já fizeram o exame. Estamos ligando para cada mãe de bebê notificado para que entenda a importância desse diagnóstico”, ressalta a especialista.

RESPONSABILIDADE
Alguns fatores podem explicar a liderança de Pernambuco em número de casos: o fato de o estado ter começado a notificação antes de qualquer outro, a estratégia inicial de notificar casos a partir de 33cm e a circulação dos quatro subtipos do vírus da dengue concomitantemente com os vírus zika e chikungunya. “A questão climática também favorece, mas passamos todo o ano em epidemia. O problema é que vivemos a pior seca dos últimos 50 anos e as pessoas acumulam água porque precisam”, explica Luciana, que arrisca dizer que 90% dos focos do mosquito estejam dentro de casa. “O combate ao Aedes aegypti é responsabilidade dos governos federal, estadual e municipal. Mas o surto de microcefalia tem um apelo, sensibiliza a população. Ou ela entende o que cabe a ela ou não teremos sucesso.”

Atualmente, 750 homens do Exército ajudam os agentes de saúde no combate aos focos. O governo, a partir de fevereiro, vai distribuir telas para cobertura de caixas d’água vulneráveis, comprou novas bombas costais e equipamentos do tipo fumacê. O estado está investindo R$ 25 milhões: R$ 5 milhões para os municípios controlarem o vetor, R$ 5 milhões para campanhas educativas e R$ 15 milhões para as unidades de saúde. O próximo passo é definir a rede de reabilitação, que precisa ser organizada para mais atendimentos.

Reprodução
Cérebro com calcificações e ventrículos aumentados, que confirmam diagnóstico de microcefalia por infecção congênita. À direita, cérebro de um bebê saudável (foto: Reprodução)
Desafios à vista Diagnosticar uma microcefalia não é difícil, mas identificar o zika ainda é complicado. Segundo a infectologista Ângela Rocha, por enquanto, não há testes rápidos e disseminados para zika. Até agora, a opção é o PCR, um exame caro e que só consegue detectar o vírus no organismo na fase aguda da doença. “As mães das crianças afetadas tiveram os sintomas meses atrás. Na mãe, o zika provoca algo como uma dengue leve. Mas, no feto, principalmente se estiver na fase embrionária, no início da formação neurológica, o vírus pode ser devastador”, lamenta.

O vírus zika tem dois subtipos, o africano e o asiático, o nosso vírus. É o mesmo que ocorreu na Polinésia Francesa, onde, após o anúncio do surto brasileiro, foi feito um estudo retrospectivo que relacionou 17 casos de microcefalia à epidemia de zika de 2013 e 2014. Mas por que só o vírus asiático teria provocado microcefalia? Segundo Ângela, na África, o zika é endêmico. Isso quer dizer que as pessoas estão imunizadas por terem contato com ele precocemente. Além disso, o subtipo asiático tem uma predileção pelo sistema nervoso central. “Teoricamente, com o tempo, nossa população também ficará protegida. Assim, a longo prazo, talvez seja difícil outro surto nessas dimensões”, conjectura. (CC)

NA CONTA DA COPA?

O relato de 17 casos de microcefalia na Polinésia Francesa, que publicou um estudo assim que o surto em Pernambuco ganhou os noticiários, levanta uma hipótese citada por muitos recifenses. Na Copa das Confederações, em 2013, a equipe do Taiti, a maior ilha da Polinésia Francesa, jogou em Recife. A competição coincide com a epidemia por lá. O infectologista Demétrius Montenegro, coordenador do Serviço de Infectologia Adulto do Hospital Oswaldo Cruz, não vê outra justificativa uma incidência tão grande de microcefalia, em um período tão curto de tempo, que não seja a circulação de um vírus. “É apenas uma hipótese, mas entre os jogadores e torcedores alguém pode ter trazido o vírus, que encontrou no Brasil o seu vetor, o aedes aegypti. Um ano depois, passaram pela capital pernambucana cidadãos de todos os continentes em função da Copa do Mundo. Isso é um cenário propício para a disseminação de um vírus, principalmente quando se tem uma endemia, com episódios epidêmicos, de dengue. E principalmente quando ele é transmitido por mosquito e encontra uma população desprotegida, sem qualquer resistência imunológica”, supõe o especialista, segundo o qual um pernambucano também pode ter pegado o vírus em uma viagem à Polinésia e desenvolvido a doença só no Brasil. “No final de 2014 e início de 2015 houve uma grande epidemia de dengue em Recife. Mas parecia existir outra virose junto, porque muitos diagnósticos não fechavam em dengue”, lembra.

 

 

 

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