A prevenção do câncer de mama deve considerar suas variadas causas, sendo que para todos a reeducação do estilo de vida é fundamental. Entre os fatores de risco chamados ambientais, destacam-se a dieta inadequada, a obesidade, o sedentarismo e o consumo cada vez mais frequente de bebidas alcoólicas pelas mulheres.
Também o fato de as mulheres engravidarem cada vez mais tardiamente e ter um número menor de filhos faz com que a exposição aos hormônios femininos seja mais prolongada, efeito esse também vinculado à gênese do tumor.
Uma dieta rica em gordura e proteína de origem animal e com excesso de alimentos industrializados, enlatados, adocicados, embutidos e artificialmente conservados eleva os índices de substâncias potencialmente cancerígenas no organismo, como estrógeno, nitrosamina, insulina e IGF, que é um fator similar à insulina, com propriedades estimuladoras do crescimento de células tumorais.
A obesidade e o sedentarismo igualmente elevam os riscos, uma vez que o tecido gorduroso é uma rica fonte dessas substâncias, além de intensificar o processo inflamatório crônico celular. Já mulheres que se exercitam regularmente por pelo menos três vezes por semana têm até 30% menos risco de adquirir câncer de mama do que mulheres sedentárias.
Devo ressaltar que a incidência de câncer de mama em mulheres mais jovens (entre 25 e 39 anos) tem aumentado nas últimas décadas. Estudos norte-americanos demonstram que a incidência tem crescido cerca de 2% ao ano nos últimos 34 anos. Obesidade, consumo de bebidas alcoólicas, sedentarismo, má alimentação e idade cada vez mais tardia para a primeira gestação são fatores mais apontados para se justificar essa mudança epidemiológica, não nos esquecendo sempre das síndromes de predisposição genética, como as mutações dos genes BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, TP53, RAD51, PTEN e STK11.
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Não só o tratamento como também a prevenção do câncer passou a contar com uma poderosa ferramenta: a análise genética para a identificação de mutações responsáveis pela predisposição hereditária ao câncer. Identificando-se estas predisposições, pode então ser personalizada ou individualizada para cada paciente.
Vários genes podem hoje ser rastreados através de exames de sequenciamento genético, realizados com material de saliva ou sangue. Identificar a presença desses genes amplia sobremaneira as possibilidades de prevenção.
A primeira ação preventiva é adotar hábitos de vida positivos: alimentação equilibrada com exclusão de alimentos processados e aumento da ingestão de frutas, verduras, legumes, grãos e peixes; não fumar; não beber; ter os devidos cuidados com a exposição ao sol; fazer atividade física, pois, uma vez que a pessoa tenha predisposição, precisamos reduzir os riscos adquiridos e ambientais.
Em alguns casos, pode envolver medicação para evitar o desenvolvimento do tumor, como medicamentos anti-estrogênicos. Por fim, em alguns casos de predisposição muito forte - por exemplo, o câncer de mama causado pelos genes BRCA1 e BRCA2 (remoção das mamas, trompas de falópio e ovários) e PALB2 e TP53 (remoção das mamas) - também indicamos a cirurgia profilática, conhecida como Cirurgia Redutora de Risco.
A indicação só ocorre após analisarmos todas as condições e quando os ganhos são realmente vantajosos. Foi o que fez a atriz Angelina Jolie, em 2013, por exemplo, ao optar em fazer a retirada preventiva das mamas, ovários e trompas. Quando bem indicadas, essas técnicas são extremamente eficientes na prevenção dos cânceres de mama, trompas e ovário.
O câncer hereditário: entendendo as síndromes hereditárias de predisposição ao câncer
O câncer é uma doença comum, então não é surpresa que muitas famílias tenham pelo menos alguns membros que foram acometidos pela doença.
Por outro lado, alguns tipos de câncer parecem ocorrer com maior frequência em algumas famílias. Esse fato pode ocorrer porque os membros da família compartilham certos comportamentos ou exposições a fatores que aumentam o risco de câncer como, por exemplo, fumar. O risco de câncer também pode ser afetado por outros fatores, como a dieta inadequada e a obesidade, que tendem a ocorrer em algumas famílias.
Mas, em alguns casos, o câncer é causado por um gene anormal que é transmitido de geração em geração. Embora isso seja frequentemente chamado de câncer hereditário, o que é herdado é o gene anormal que pode levar ao câncer, não o câncer em si. Apenas cerca de 6% a 12% de todos os cânceres resultam diretamente de defeitos genéticos (denominados de mutações) herdados de um dos pais.
Genes, mutações e câncer
O câncer é uma doença em que as células crescem de forma desordenada e fora de controle. Isso acontece por causa de mudanças em alguns dos genes dentro das células. Os genes são pedaços de DNA que controlam como as células produzem as proteínas que o corpo precisa para funcionar, bem como como para manter estas mesmas células em equilíbrio. Os genes afetam coisas como cor do cabelo, cor dos olhos e altura. Eles também podem alterar a chance de se contrair certas doenças, como o câncer.
As células do nosso corpo contêm todos os genes com os quais nós nascemos. Embora todas as células possuam os mesmos genes, células diferentes (ou tipos de células) podem usar para determinadas funções, diferentes genes. Por exemplo, as células musculares usam genes distintos dos usados %u200B%u200Bpelas células da pele. Os genes que a célula não precisa são desligados e não são usados e os genes que a célula está usando são ativados para exercer funções específicas.
Uma alteração na sequência nucleotídica de gene é chamada de mutação. Mutações em um gene podem afetar como ele funciona, impedir que um ele não exerça uma função ou, pelo contrário, o mantendo "ligado" e funcionando todo o tempo (mesmo quando não é necessário). São definidas então como mutações com perda de função e com ganho de função, respectivamente. De qualquer forma, essas alterações podem causar problemas funcionais dentro de uma célula ou várias células.
Mutações genéticas podem ser herdadas ou adquiridas
Uma mutação genética herdada está presente no óvulo ou espermatozóide que formou o ser humano. Quando o óvulo é fertilizado pelo espermatozóide, ele cria uma célula que se divide muitas vezes e eventualmente se torna um bebê. Como todas as demais células vêm dessa primeira célula, esse tipo de mutação está presente em rigorosamente todas as células (incluindo óvulos ou espermatozóides) do corpo e, portanto, pode ser transmitido para a próxima geração.
Uma mutação adquirida (somática) não vem de um dos pais, mas é adquirida algum tempo depois. Ele começa em uma célula e, em seguida, é transmitida para todas as novas células criadas a partir dessa célula. Esse tipo de mutação não está presente em óvulos ou espermatozóides, portanto não é transmitido para a próxima geração. Mutações adquiridas são muito mais comuns do que mutações herdadas e está intimamente ligada ao processo de carcinogênese (processos formadores do câncer). A maioria dos cânceres é causada por mutações adquiridas.
Muitas síndromes de câncer familiar são causadas por mutações herdadas em genes supressores de tumor. Esses são genes que normalmente mantêm as células sob controle, diminuindo a frequência com que elas se dividem (para fazer novas células), reparando erros de DNA ou induzindo as células a morrerem no momento certo, ou caso não consigam ser adequadamente reparadas. Esse fenômeno se chama apoptose, ou morte celular programada.
Nós temos duas cópias da maioria dos genes - uma materna e outra paterna. Os genes que nós herdamos são os mesmos para todos os seres humanos, já os alelos, herdados da mãe e do pai, ocorrem sempre em pares. Esses alelos podem ser iguais (homozigotos) ou diferentes (heterozigotos), e no caso de heterozigotos, o alelo dominante é o que será expresso como característica.
Quando alguém herda uma cópia anormal de um gene, suas células já começam com uma mutação. Muitas vezes, isso não é um problema, pois a outra cópia do gene ainda está funcionando. Mas se a outra cópia do gene parar de funcionar (por causa de uma mutação adquirida, por exemplo), a função do gene pode ser perdida completamente. Quando o gene que para de funcionar é um gene supressor de tumor, as células podem crescer fora de controle, o que pode levar ao câncer.
Uma pessoa nascida com uma mutação herdada em uma cópia de um gene supressor de tumor só precisaria adquirir uma mutação na outra cópia desse gene para que não funcionasse. Isso é mais provável de acontecer do que adquirir mutações em ambas as cópias de um gene, então essa pessoa teria um risco maior de câncer do que alguém nascido sem uma mutação genética.
Como reconhecer uma síndrome de câncer familiar ou hereditário?
É importante se ter em mente que o câncer é comum. De fato, estima-se que cerca de 1 em cada 3 a 4 pessoas desenvolverá câncer durante a vida, por isso não é incomum ter muitos cânceres em uma família.
Quando muitos casos de câncer ocorrem em uma família, na maioria das vezes é devido ao acaso ou porque os membros desta família foram expostos a um fator de risco comum, como o tabagismo.
Às vezes, pode haver uma interação entre certos genes e exposições. Por exemplo, algumas pessoas herdam alterações genéticas que tornam mais difícil para seus corpos se livrar das toxinas da fumaça do tabaco. Essas pessoas podem ser mais propensas a ter câncer se fumarem do que alguém que não tenha essas alterações genéticas.
Menos frequentemente, os cânceres em uma família estão fortemente ligados a uma mutação genética herdada que faz parte de uma síndrome de câncer familiar ou hereditário.
Certas situações ou fatos tornam mais provável que os cânceres em uma família sejam causados %u200B%u200Bpor uma síndrome de câncer familiar, como:
- Muitos casos do mesmo tipo de câncer (especialmente se for um tipo incomum ou raro de câncer)
- Cânceres que ocorrem em idades mais jovens do que o habitual (como câncer de cólon em um jovem de 20 anos). De maneira geral quando ocorre em idade abaixo dos 55 anos
- Mais de um tipo de câncer em uma única pessoa (como uma mulher com câncer de mama e de ovário)
- Cânceres que ocorrem em ambos os órgãos (como ambos os olhos, ambos os rins ou ambas as mamas)
- Mais de um câncer infantil em irmãos (como sarcoma em um irmão e em uma irmã)
- Câncer que ocorre no sexo usualmente não afetado (como câncer de mama em um homem)
- Câncer ocorrendo em muitas gerações (como em um avô, pai e filho)
O câncer em um parente próximo, como um pai ou irmão ou irmã, é mais motivo de preocupação do que o câncer em um parente mais distante. Mesmo que o câncer tenha sido causado por uma mutação genética, a chance de ele ser transmitido geneticamente diminui em parentes mais distantes.
Também é importante avaliar cada lado da família separadamente. Ter dois parentes com câncer é mais preocupante se eles estiverem do mesmo lado da família. Por exemplo, é mais preocupante se ambos os parentes com câncer forem irmãos da mãe que se um for irmão do pai e o outro fosse irmão da mãe da pessoa a qual está sendo investigada para uma síndrome hereditária.
O tipo de câncer também importa. É mais preocupante se muitos parentes tiverem o mesmo tipo de câncer do que se tiverem vários tipos diferentes de câncer. Ainda assim, em algumas síndromes de câncer familiar, tipos específicos de câncer parecem ocorrer juntos. Por exemplo, câncer de mama e câncer de ovário ocorrem juntos em famílias com síndrome hereditária de câncer de mama e ovário (HBOC). Os cânceres de cólon e endométrio tendem a ocorrer juntos na síndrome de Lynch (também conhecida como câncer colorretal hereditário sem polipose, ou HNPCC).
Da mesma forma, mais de um caso do mesmo câncer raro é mais preocupante do que casos de câncer mais comum. Para alguns cânceres raros, o risco de uma síndrome de câncer familiar é relativamente alto, mesmo com apenas um caso presente na família.
A idade da pessoa quando o câncer foi diagnosticado também é importante. Por exemplo, o câncer de cólon geralmente é raro em pessoas com menos de 30 anos. Ter parentes próximos com menos de 30 anos com câncer de cólon pode ser um sinal de uma síndrome de câncer hereditário. Por outro lado, o câncer de próstata é muito comum em homens idosos, portanto, se um pai e um irmão tiveram câncer de próstata quando estavam na faixa dos 80 anos, é menos provável que seja devido a uma alteração genética herdada.
Certos tipos de tumores benignos (não cancerosos) e condições médicas às vezes também fazem parte de uma síndrome de câncer familiar. Por exemplo, pessoas com neoplasia endócrina múltipla, síndrome do tipo II (MEN II) têm um alto risco de um certo tipo de câncer de tireóide. Eles também podem desenvolver tumores benignos das glândulas paratiróides e também podem ter tumores nas glândulas adrenais chamados feocromocitomas, que geralmente são benignos.
Quando muitos parentes têm o mesmo tipo de câncer, é importante observar se o câncer pode estar relacionado a um fator de risco, como o tabagismo ou o etilismo. Por exemplo, o câncer de pulmão é comumente causado pelo tabagismo, então vários casos de câncer de pulmão em uma família de pessoas que fumam muito são mais propensos a serem devidos ao tabagismo do que a uma alteração genética herdada.
Síndromes hereditárias de predisposição ao câncer mais comuns
Síndrome Hereditária de Câncer de Mama e Ovário (HBOC)
Em algumas famílias, muitas mulheres desenvolvem câncer de mama e/ou câncer de ovário. Muitas vezes, esses cânceres são encontrados em mulheres mais jovens do que a idade normal em que esses cânceres são encontrados, e algumas mulheres podem ter mais de um câncer (como câncer de mama em ambos os seios ou câncer de mama e ovário). Isso é conhecido como síndrome de câncer de mama e ovário hereditário (HBOC).
Na maioria das vezes, o HBOC é causado por uma mutação hereditária no gene BRCA1 ou BRCA2. Hoje sabemos que esses dois genes pertecem a uma família completa de genes reparadores das rupturas das fitas de DNA denominada "Família dos Genes de Recombinação Homóloga". A recombinação genética homóloga ocorre entre sequências precisamente correspondentes entre os alelos cromossômicos de modo que nenhum par de bases é adicionado ou perdido.
A recombinação que envolve uma reação entre sequências homólogas de DNA é denominada Recombinação Homóloga. Os genes BRCA são os principais componentes dessa família, mas não os únicos. Outros complementam essa importante função, como PALB2, ATM, CHEK2, além dos genes considerados como de penetrância média-baixa: BARD1, BRIP1, MRE11A, NBN e os da família RAD51 e da família FANC.
O risco de câncer de mama e ovário é muito alto em mulheres com mutações em BRCA1 ou BRCA2, mas tende a ser maior com mutações em BRCA1. Juntamente com o câncer de mama e ovário, essa síndrome também pode levar ao câncer de trompa de falópio, câncer peritoneal primário, câncer de mama masculino, câncer de pâncreas e câncer de próstata, bem como alguns outros (como câncer de estômago e intestino).
Câncer de mama masculino, câncer de pâncreas e câncer de próstata podem ser vistos com mutações em qualquer gene, mas são mais comuns em pessoas com mutações no BRCA2. Nos EUA, as mutações nos genes BRCA são mais comuns em pessoas de ascendência judaica Ashkenazi do que na população em geral.
Mulheres com forte histórico familiar de câncer de mama e/ou câncer de ovário podem optar por se submeter a aconselhamento genético para ajudar a estimar seu risco de ter uma mutação em um dos genes BRCA. O profissional de genética pode estimar o risco com base no histórico de câncer de um paciente e no histórico de câncer em sua família.
Se eles tiverem um alto risco, eles podem optar por fazer o teste (consulte Entendendo os testes genéticos para câncer). Se uma mutação estiver presente, a mulher tem um alto risco de desenvolver câncer de mama e câncer de ovário (assim como alguns outros tipos de câncer). Ela pode então considerar medidas para encontrar o câncer precocemente e até diminuir o risco de contrair câncer.
Como o câncer de mama é raro em homens, os homens com esse tipo de câncer geralmente recebem aconselhamento genético e testes para mutações BRCA. Embora ter uma mutação tenha menos probabilidade de afetar a saúde futura de um homem do que a de uma mulher, ela pode afetar o risco de alguns tipos de câncer, como câncer de próstata e pâncreas. Também pode ser útil para os parentes próximos de um homem saber que ele tem uma mutação e que eles podem estar em risco.
Se alguém tem uma mutação BRCA, isso significa que seus parentes próximos (pais, irmãos e filhos) têm 50% de chance de ter uma mutação também. Eles podem querer ser testados para a mutação, ou mesmo sem testes podem querer iniciar a triagem para certos tipos de câncer precocemente ou tomar outras precauções para diminuir o risco de câncer.
Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose)
A síndrome hereditária mais comum que aumenta o risco de câncer de cólon de uma pessoa é a síndrome de Lynch, também chamada de câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC). Pessoas com esta síndrome têm alto risco de desenvolver câncer colorretal. A maioria desses cânceres se desenvolve antes dos 50 anos.
A síndrome de Lynch também leva a um alto risco de câncer de endométrio (câncer no revestimento do útero), bem como câncer de ovário, estômago, intestino delgado, pâncreas, rim, cérebro, ureteres (tubos que transportam a urina dos rins para bexiga) e vias biliares.
A síndrome de Lynch pode ser causada por uma mutação em qualquer um dos vários genes de reparo de incompatibilidade (MMR), incluindo MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 e EPCAM. Esses genes estão normalmente envolvidos na reparação de DNA danificado. Quando um desses genes não está funcionando, as células podem desenvolver erros em seu DNA, o que pode levar a outras mutações genéticas e, eventualmente, ao câncer.
Médicos (oncogeneticistas) e profissionais de genética podem verificar se a síndrome de Lynch é provável com base em seu histórico de câncer pessoal e familiar usando determinados critérios. Estes, conhecidos como os critérios de Amsterdã e as diretrizes revisadas da Bethesda, são discutidos em detalhes em testes genéticos, triagem e prevenção para pessoas com um forte histórico familiar de câncer colorretal. Mutações nos genes que causam a síndrome de Lynch podem ser detectadas com testes genéticos (painéis germinativos).
Para pessoas que têm câncer colorretal ou endometrial, o tecido tumoral pode ser testado para alterações nos genes MMR ou para outras alterações que podem ser causadas quando um desses genes está defeituoso, o que é conhecido como instabilidade de microssatélites em excesso (ou MSI-H).
Ter achados normais (sem alterações no gene MMR ou MSI) implica que uma pessoa provavelmente não tenha a síndrome de Lynch. Mas se um deles estiver presente, a pessoa pode ter síndrome de Lynch e é então encaminhada para aconselhamento genético e possíveis testes confirmatórios.
Alguém que é conhecido por ser portador de uma mutação genética ligada à síndrome de Lynch pode iniciar a triagem de câncer colorretal quando é mais jovem (como durante os 20 e poucos anos) ou tomar outras medidas para tentar impedir o início do câncer (discutido em mais detalhes em Colorretal Câncer). As mulheres com síndrome de Lynch podem iniciar a triagem para câncer de endométrio ou tomar outras medidas para tentar prevenir esse câncer. Estes são discutidos com mais detalhes em câncer de endométrio.
Se alguém tem síndrome de Lynch, isso significa que seus parentes próximos (pais, irmãos e filhos) têm 50% de chance de ter uma mutação também. Eles podem querer fazer o teste, ou mesmo sem fazer o teste, eles podem querer começar a triagem precoce para certos tipos de câncer ou tomar outras precauções para ajudar a diminuir o risco de câncer.
Síndrome de Li-Fraumeni
A síndrome de Li-Fraumeni é uma síndrome hereditária rara que pode levar ao desenvolvimento de vários tipos de câncer, incluindo sarcoma (como osteossarcoma e sarcomas de tecidos moles), leucemia, câncer de cérebro (sistema nervoso central), câncer do córtex adrenal e câncer de mama. Esses cânceres geralmente se desenvolvem quando as pessoas são relativamente jovens.
Pessoas com Li-Fraumeni também podem desenvolver mais de um câncer durante a vida. Eles também parecem ter um risco maior de contrair câncer com a radioterapia, então os médicos que tratam esses pacientes podem tentar evitar a radiação quando possível.
Esta síndrome é mais frequentemente causada por mutações hereditárias no gene TP53, que é um gene supressor de tumor. Um gene TP53 normal produz uma proteína que ajuda a impedir o crescimento de células anormais.
Se alguém tem síndrome de Li-Fraumeni, seus parentes próximos (especialmente crianças) têm uma chance maior de ter uma mutação também. Eles podem querer fazer o teste, ou mesmo sem fazer o teste, podem querer começar a rastrear certos tipos de câncer, que atualmente é feito através de exames de ressonância magnética anuais e que abrangem as principais partes do corpo, ou tomar outras precauções para ajudar a diminuir o risco de câncer.
Aconselhamento e testes genéticos
Pessoas com um forte histórico familiar de câncer podem querer aprender sua composição genética. Isso pode ajudar a pessoa ou outros membros da família a planejar seus cuidados de saúde para o futuro.
Como as mutações hereditárias afetam todas as células do corpo de um indivíduo , muitas vezes elas podem ser encontradas por testes genéticos feitos em amostras de sangue ou saliva.
Ainda assim, o teste genético não é útil para todos. Por isso é importante a consulta com um especialista (oncogeneticista) para se avaliar o teste mais adequado e o momento mais apropriado de realizá-lo, bem como as medidas preventivas e os exames de rastreamento, os quais serão sempre individualizados e customizados para cada paciente.