A cor é uma das mais femininas. O símbolo, sinônimo de aliança. Neste mês, o laço rosa entra em cena para expressar união na luta contra o tipo de neoplasia mais comum entre as mulheres no Brasil e no mundo, depois do de pele não melanoma. Responde por cerca de 28% dos novos casos a cada ano e, em Belo Horizonte, tem taxa bruta de incidência de 75,6 a cada 100 mil habitantes. Em Minas, esse número é de 48,19. Diagnósticos com maior eficácia, tratamentos cada vez mais individualizados e medicamentos modernos fazem diminuir o desconforto e elevar a autoestima e as chances de cura de guerreiras para quem só importa vencer a doença e seguir vivendo.
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), serão registrados no país 596 mil novos casos de câncer em 2017. Entre os homens, são esperados 295,2 mil novos casos, e entre as mulheres, 300,8 mil. Desses, 57.960 serão novos casos de câncer de mama. A expectativa é de que Minas Gerais tenha 8,9% desse total, com 5.160 doentes. Na capital, a estimativa é de 1.030 mulheres acometidas pela enfermidade. Os números são bem superiores ao segundo tipo de câncer mais incidente entre o público feminino - cólon e reto, com 1.530 e 360 novos casos, respectivamente.
Apesar de números alarmantes, a prevenção não é nenhum bicho-papão. Cerca de 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados com a adoção de hábitos saudáveis, como atividade física regular, alimentação saudável, peso corporal adequado, evitando-se o consumo de bebidas alcoólicas e a amamentação.
A consultora imobiliária Sidínia Elian Zaidan, de 58 anos, que em 1998 precisou retirar a mama por causa da doença, reconstruiu o órgão e também a vida. Mulheres como ela dão exemplo e servem de inspiração: “Eu não me dou o direito de desistir. Tenho meus traumas, mas não é o câncer de mama que me deixa triste”.
Sem causa definida
Ao contrário de outros tipos de cânceres, o de mama não apresenta origem específica. Há vários fatores associados, entre eles, comportamentais, ambientais, hormonais e genéticos 
De acordo com o presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia/Regional Minas Gerais, Waldeir José de Almeida Júnior, embora com tantas informações e campanhas, o câncer de mama tem números altos por causa de uma particularidade: a maioria dos cânceres tem causa definida, mas esse não. “Há vários fatores associados, entre eles, comportamentais, ambientais, hormonais e genéticos. Em função disso, não tem como atuar em uma causa específica”, afirma o mastologista.
Ele ressalta que o aumento da incidência está relacionado, principalmente, a fatores comportamentais. Sabe-se que o uso de álcool aumenta a incidência. Assim como falta de atividade física, obesidade, uso de hormônios, o fato de a mulher não ter filhos ou tê-los tardiamente (depois de 35 anos), amamentar pouco. “Tudo que não havia no passado agora tem, e muito. Mas vários fatores de risco são modificáveis. Você pode modificar em relação à obesidade, atividade física e ingestão de gorduras saturadas”, destaca.
Outro fator é o aumento do diagnóstico precoce em razão do rastreamento feito por meio da mamografia, preconizado pela Sociedade Brasileira de Mastologia para ser feita anualmente em mulheres a partir dos 40 anos. No sistema público, no entanto, a realidade é outra. O Inca recomenda que seja feita entre os 50 e os 69 anos, a cada dois anos, deixando, nesse intervalo, milhares de pacientes vulneráveis à doença. “Não concordamos com essa recomendação, pois sabemos que 23% dos cânceres de mama ocorrem em mulheres com menos de 50 anos. A idade é um fator de risco isolado. A pessoa mais velha tem mais chance de ter a doença que uma mais jovem sem doença de base ou comorbidade”, ressalta Waldeir Júnior.
DIREITO
A Lei 11.664, de 2008, que dispõe sobre a efetivação de ações de saúde que assegurem a prevenção, a detecção, o tratamento e o seguimento dos cânceres do colo uterino e de mama no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), prevê a mamografia a partir dos 40 anos. “Mas a lei não é seguida. O SUS só faz a partir dos 50 anos”, diz. “Mulheres que fazem rastreamento mamográfico anual diferente das outras têm oportunidade de diagnóstico precoce e de fazer um tratamento mais conservador (retirada apenas do nódulo, seguida pela radioterapia), ter mais chance de cura e menos sequela.” O mastologista explica que um câncer inicial pode chegar a 100% de cura, enquanto, em estado avançado, tem menos de 50%. Nos estágios mais adiantados, é alto também o índice de mortalidade - acima de 50%.
Já o autoexame, até pouco tempo tão propagado como forma de rastreamento, é agora algo do passado. “Não recomendamos como método de rastreamento. O diagnóstico de forma subclínica (sem tumor palpável) só se manifesta no exame de imagem (mamografia, ressonância magnética e ultrassom de mama). O autoexame só é perceptível no tumor acima de 1cm e palpável, ou seja, quando já está em estágio avançado da doença”, afirma o presidente da Regional Minas Gerais da Sociedade Brasileira de Mastologia.
A Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (Sogimig) concorda. O presidente da entidade, Henrique Lima Couto, diz que a ideia não é desestimular o autoexame, mas incentivar as pacientes a fazê-lo enquanto forma de conhecimento do próprio corpo e de prevenção de qualquer doença.
“Mas não como maneira de prevenção ao câncer de mama. A prática de autoexame regular, com o objetivo de detectar algo precoce, não contribui para reduzir a mortalidade e ainda ajuda a prejudicar a saúde emocional das mulheres. Cria-se uma grande ansiedade e uma fobia de câncer. Há um número elevado de mulheres que procuram atendimento ou fazem exames por causa de dúvida no autoexame”, relata o ginecologista. Segundo ele, para conseguir reduzir a mortalidade, a média de diagnóstico é quando o tumor está com 14 milímetros. 
SERVIÇO
A Sociedade Brasileira de Mastologia vai promover no sábado, no Parque Municipal, a partir das 9h, uma série de atividades para chamar as mulheres para o Outubro Rosa e a prevenção ao câncer de mama. Ginástica para enfatizar a importância da atividade física como fator de prevenção e para evitar a obesidade, distribuição de cartilhas, palestras e shows de artistas mineiros fazem parte da programação.
Tratamento sob medida
Avanços na medicina aumentam a chance de cura e de controle do câncer de mama, bem como medicamentos mais modernos, que diminuem os efeitos colaterais das terapias 
Se no passado uma droga única valia para todas as mulheres, hoje, a ciência aposta cada vez mais no tratamento personalizado do câncer de mama. Em cada tumor são identificadas características que predizem procedimentos específicos. Um tumor mais ou menos agressivo tem a ver com a distinção da própria célula - quão diferente é seu núcleo, quão numerosa é a divisão celular, entre outros aspectos. Tudo visto direto na lâmina do patologista.
Kerstin Kapp Rangel, mastologista do Instituto Mário Penna, lembra que o alicerce do tratamento tem três pilares: cirurgia, quimio e radioterapia. Na quimioterapia, explica a médica, é individualizado o tratamento associado a ela, caso de uma hormonoterapia a longo prazo ou proteína específica, que determina melhora de resposta. Já a radioterapia é o complemento da cirurgia. Será sempre indicada quando a cirurgia não retira completamente a mama e eventualmente quando há retirada completa para diminuir o risco de recidiva da doença. As áreas a serem irradiadas e as frações a serem aplicadas são altamente individualizadas para aumentar a eficiência. 
INDIVIDUALIZAÇÃO
A busca de melhora das possibilidades de tratamento envolve também pesquisa e troca de conhecimento. É no que aposta o Hospital Biocor, que firmou parceria recentemente com o Danna-Faber Cancer Institute, um dos mais renomados centros de estudos, pesquisa e tratamento de câncer no mundo, afiliado à Harvard Medical School, referência em educação de qualidade nos Estados Unidos. Reuniões científicas ocorrem on-line para discutir casos clínicos de pacientes. O hospital também se uniu ao Oncocentro, que dispõe de novidades como a crioterapia – por meio de equipamento de ponta, ajuda a minimizar a queda dos cabelos durante a quimioterapia.
“O tratamento individualizado só traz benefícios para o paciente, principalmente quando se trata do câncer de mama. Quando falamos em câncer de mama, estamos falando de uma doença multifatorial, de causa não definida e que pode ser diagnosticada em fases diversas, ou seja, diagnóstico inicial ou avançado. Além disso, há vários tipos histológicos de câncer da mama”, afirma a mastologista do Hospital Biocor Marília Felícisso. Segundo ela, cada paciente terá o diagnóstico em uma fase diferente da doença e um tipo de tumor diferente de outra paciente. Daí a necessidade do tratamento personalizado. “Quanto mais personalizamos o tratamento, mais beneficiamos a paciente. A biologia do tumor também é muito importante e define diferenças no tratamento, independentemente da fase do diagnóstico”, diz a médica.
Marília destaca que a medicina avança com novos medicamentos, medicamentos-alvo e com possibilidades de tratamentos na área da genética, mas, no Brasil, ainda há muito a ganhar em diagnóstico precoce. “Temos que investir muito no diagnóstico e no acesso a ele e não apenas no tratamento. O diagnóstico precoce ainda é a melhor forma de curar o câncer de mama.”
MITOS SOBRE A DOENÇA
Estações de metrô, terminais de trens e outros locais movimentados de Belo Horizonte e outras quatro capitais brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília e Porto Alegre) vão receber, a partir desta semana, a campanha Saúde sem mistério - 10 mitos sobre o câncer de mama. A mobilização vai levar a passageiros nas plataformas de transporte público um quiz interativo para o público testar os conhecimentos sobre a doença. Ele terá 10 questões, que representam alguns dos principais mitos sobre a doença. Nos carros, esse teste estará disponível em uma tela touch screen instalada na face posterior do banco dianteiro, de frente para o passageiro. Em BH, a iniciativa, promovida pela Pfizer e o Instituto Oncoguia, desembarca na segunda semana deste mês.
Resgate da autoestima
Cuidado, atenção e apoio para pacientes, familiares e colaboradores para levar mais leveza aonde impera a dor. O sofrimento é insuportável se ninguém cuida. Por isso, é preciso tirar o foco do adoecimento para mostrar que a vida deve ser levada adiante. No Instituto Mário Penna, foi criada uma Diretoria de Humanização para ajudar doentes e parentes a viver de maneira mais digna e com qualidade. “Nem sempre temos a oportunidade de contemplar tudo, mas tentamos proporcionar reinserção social e psicológica e mostrar a possibilidade de resgatar a vida e a autoestima. Não nos preocupamos apenas com o tratamento em si, mas com todo o contexto de vida do ser humano que a paciente é, cada uma na sua particularidade”, afirma a psicóloga do instituto e psiconcologista Adriane do Carmo Pedrosa.
Desde junho, um grupo de mulheres em tratamento se reúne uma vez por semana no Hospital Mário Penna, no Bairro Santa Efigênia, na Região Leste de Belo Horizonte, para falar de autoestima, do que mais aflige as pacientes, dar dicas, orientações e até distribuir brindes. Para o Outubro Rosa, serão promovidas diversas atividades para resgatar a parte emocional e social das pacientes. Confecção de turbantes, aulas de maquiagem e até desfiles farão parte da mobilização.
“Temos mulheres que já passaram pelo tratamento e mulheres que estão chegando. É a oportunidade de uma falar com a outra sobre medos de perder cabelo, retirar a mama. É preciso que as mulheres estejam cuidadas e ajudadas nessas questões”, diz Adriane. Ela ressalta que o grupo também pode funcionar como movimento de conhecimento para essas mulheres. “Nesse contexto, o Outubro Rosa é importante não só para fazer a mamografia, mas para conscientizar sobre os cuidados consigo mesma, para que os homens ajudem mais e aquelas que estão doentes se recuperem melhor. Contempla quem está doente e em tratamento e precisa de mais orientação.”
Nas ações deste mês, os desfiles, a exemplo do que ocorreu ano passado, são a grande aposta: “Queremos contemplar a sociedade com o lado bonito da doença e poetizar esse momento para que pessoas o vejam com outro olhar, de forma mais leve”. O grupo também fala do inevitável: a morte. “É melhor me tratar para não morrer ou para estar bem hoje? Não só para não morrer, mas para ficar bem para hoje, para minha autoestima, para minha família.”
Três perguntas para...
Eurico Correia - Diretor médico da Pfizer Brasil
1) Como será feita a campanha Saúde sem mistério e qual o alcance dela no país?
O quiz estará em uma tela touch screen acoplada a uma promotora, ou touchwoman, que vai caminhar pelos locais e interagir com o público, convidando a população a saber mais sobre o câncer de mama. Todos os participantes vão receber um folheto educativo com explicações sobre os 10 principais mitos associados à doença.
2) Segundo a literatura, até 30% das pacientes evoluem com progressão da doença e aparecimento de metástases, mesmo que a doença seja detectada precocemente. Há fatores preponderantes que determinam a metástase?
Há dois fatores principais relacionados a esse processo. Um deles é a extensão da doença no momento do diagnóstico, ou seja, o tamanho do tumor e o grau de comprometimento dos linfonodos. Nos países em desenvolvimento, por exemplo, grande parte das pacientes tem sua doença identificada já em estágio avançado, quando o risco de metástase é maior, na comparação com os países desenvolvidos. Um outro aspecto importante é a biologia do tumor. Há subtipos de tumores mais agressivos do que outros. Vale ressaltar que a metástase ocorre em função da capacidade do tumor de formar novos vasos sanguíneos ao seu redor. Com isso, algumas de suas células podem se desprender e ganhar a corrente sanguínea, circulando até outros órgãos propícios ao seu desenvolvimento. No caso dos tumores de mama, esse fenômeno em geral ocorre nos pulmões, ossos ou fígado. Essas células cancerosas podem permanecer dormentes por muitos anos nesses órgãos e, em algum momento, por fatores ainda não totalmente esclarecidos, voltar a se manifestar.
3) Embora seja um dos tipos de câncer mais falados, com tantas campanhas, ainda há muito desconhecimento sobre o assunto?
Em 2016, fizemos pela primeira vez, também em parceria com o Instituto Oncoguia, e durante o Outubro Rosa, a ação educativa nas estações de metrô em São Paulo sobre câncer de mama. E o resultado foi surpreendente. Constatamos que, embora muito se fale sobre o câncer de mama, a informação nem sempre chega de forma qualificada à população. Na ocasião, 270 paulistanos responderam às questões do quiz sobre a doença e os resultados desses testes reforçaram a necessidade de continuar a levar mais conteúdo educativo sobre o câncer de mama para a população. Apenas 4% das paulistanas reconheceram, por exemplo, que a mamografia é um dos principais exames para identificar precocemente o câncer de mama. Além disso, mais de 80% dos entrevistados disseram acreditar que apenas as mulheres podem desenvolver a doença, o que não corresponde à realidade. Também notamos que persistem mitos sobre os fatores de risco para o tumor, como a ingestão de álcool e a obesidade, bem como as formas de prevenção.
Retrato da vida moderna
Fatores ambientais causadores da doença se fazem cada vez mais presentes. 
O mais comum e o que mais mata. Só no Brasil, o número de casos novos já chega a 58 mil ao ano, com cerca de 14 mil mortes por ano, segundo o Ministério da Saúde. Embora se possa atribuir o crescente aumento da incidência à elevação da expectativa de vida da população (a incidência do câncer de mama aumenta proporcionalmente nas mulheres mais velhas) e à melhoria do acesso, da distribuição e da qualidade dos métodos de diagnóstico, como mamografias, ultrassonografias, punções-biópsia e exames de anatomopatologia, um fator em especial é sinônimo de alerta. O professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e diretor-clínico da Personal - Oncologia de Precisão e Personalizada e do Laboratório Personal de Genética Molecular de Belo Horizonte André Marcio Murad não tem dúvidas: “Os fatores ambientais causadores da doença se fazem cada vez mais presentes no nosso dia a dia, podendo ser responsabilizados pela ocorrência da grande maioria dos casos”.
Por que o câncer de mama, um dos tipos mais falados de câncer e para o qual há tantas campanhas de prevenção, é o mais comum? O que determina tamanha incidência?
Entre os fatores ambientais, destacam-se a dieta inadequada, a obesidade, o sedentarismo e o consumo cada vez mais frequente de bebidas alcoólicas pelas mulheres. Também o fato de as mulheres engravidarem cada vez mais tardiamente e ter um número menor de filhos faz com que a exposição aos hormônios femininos seja mais prolongada, efeito esse também vinculado à gênese do tumor. Uma dieta rica em gordura e proteína de origem animal e com excesso de alimentos industrializados, enlatados, adocicados, embutidos e artificialmente conservados eleva os índices de substâncias potencialmente cancerígenas no organismo, como estrógeno, nitrosamina, insulina e IGF, que é um fator similar à insulina, com propriedades estimuladoras do crescimento de células tumorais. A obesidade e o sedentarismo igualmente elevam os riscos, uma vez que o tecido gorduroso é uma rica fonte dessas substâncias, além de intensificar o processo inflamatório crônico celular. Já mulheres que se exercitam regularmente por pelo menos três vezes por semana têm até 30% menos risco de adquirir câncer de mama do que mulheres sedentárias. Devo ressaltar que a incidência de câncer de mama em mulheres mais jovens (entre 25 e 39 anos) tem aumentado nas últimas décadas. Estudos norte-americanos demonstram que a incidência tem crescido cerca de 2% ao ano nos últimos 34 anos. Obesidade, consumo de bebidas alcoólicas, sedentarismo, má alimentação e idade cada vez mais tardia para a primeira gestação são fatores mais apontados para se justificar essa mudança epidemiológica, não nos esquecendo sempre das síndromes de predisposição genética, como as mutações dos genes BRCA-1, BRCA-2, ATM, PALB2. Hoje, sabemos que até 22% dos casos de câncer de mama são causados por síndromes de predisposição genética, que são precisamente diagnosticadas pelos testes genéticos disponíveis. Devemos sempre considerar a possibilidade de uma síndrome hereditária nos casos de tumores que ocorrem em pacientes com idade abaixo dos 55 anos e com histórico de casos de câncer nos familiares mais próximos, não só de mama, mas também de ovários, próstata, pâncreas e também nos casos de câncer de mama masculino.
Existe um perfil social de mulheres acometidas pela doença?
Nos países desenvolvidos, como os EUA, os estudos epidemiológicos apontam para uma maior incidência da doença em mulheres com nível social mais elevado e moradoras das áreas urbanas, portanto, mais expostas aos fatores de risco ambientais, como dieta industrializada e rica em gordura e calorias, além de obesidade, sedentarismo e consumo de bebidas alcoólicas. No Brasil, os escassos dados disponíveis são conflitantes, mas com uma tendência semelhante.
Qual o percentual de reincidência da doença?
Depende do estadiamento inicial e do tratamento instituído (cirúrgico, radioterápico, hormonal, quimioterápico e alvo-molecular). Nos casos iniciais em que o diagnóstico é precoce, o percentual é baixo e varia entre 2% e 18%. Já na doença loco-regionalizada (exemplo: extensão para a parede do tórax ou extenso acometimento dos linfonodos da axila), sobe para cerca de 20% a 70%. Já na doença metastática (com doença a distância), somente 5% a 16% das pacientes atualmente sobrevivem mais que cinco anos, embora esse número tenda a aumentar com a incorporação das terapias mais modernas, como a terapia alvo-molecular e a imunoterapia.
Qual é a “prevenção” pós-tratamento?
O tratamento usualmente envolve a cirurgia e, para os casos indicados, o tratamento adjuvante ou complementar, como radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia e terapia alvo-molecular (por exemplo: trastuzumabe para tumores que expressam a proteína Her-2). Após essa fase, preconizamos a mudança de hábitos alimentares (dieta com menos calorias, gordura animal, carne vermelha e mais rica em legumes, verduras, frutas, grãos e alimentos integrais), perda de peso, prática regular de atividade física e redução drástica do consumo de bebidas alcoólicas. Podemos também usar medicamentos anti-hormonais ou mesmo indicar a retirada cirúrgica dos ovários ou da mama contralateral em casos específicos (como nas síndromes de predisposição hereditária).
No caso de mulheres que tiveram o câncer antes da maternidade, a doença pode prejudicar de alguma forma ou até mesmo inviabilizar uma gravidez?
Sim. Dependendo do tratamento complementar que se emprega antes ou após a cirurgia, quer seja ele quimioterápico ou hormonoterápico, as pacientes podem se tornar inférteis temporaria ou definitivamente. Daí a importância e a necessidade do apoio de um especialista em infertilidade antes do tratamento, pois pode-se lançar mão do congelamento de óvulos ou mesmo de fragmentos de ovário para preservar a fertilidade. Em casos selecionados, durante a quimioterapia lançamos mão de medicamentos que suprimem a ovulação, como a goserelina, pois estudos demonstram que na vigência de quimioterapia a supressão da ovulação pode propiciar um efeito protetor ovariano. Com o ciclo menstrual paralisado, os ovários sofrem menos danos com a quimioterapia do que se estivessem ativos.
Essa mulher poderá amamentar?
As pacientes que pretendem engravidar após o tratamento do câncer de mama deverão compartilhar essa decisão com seus médicos a fim de receber orientações sobre o melhor momento para isso, considerando fatores como o estadiamento, o tratamento realizado, os efeitos colaterais. Existem casos em que a mulher poderá ser liberada para a gravidez após dois anos do início do tratamento. Em outros casos, a gravidez somente pode ocorrer após cinco anos, principalmente quando a mulher está fazendo uso do tamoxifeno, que traz riscos de malformação do bebê pelo efeito desse medicamento. Recomenda-se, por isso, que a gravidez seja bem planejada e compartilhada com o médico. Os tratamentos cirúrgicos e/ou radioterápicos interferem na produção de leite. Mulheres mastectomizadas, por exemplo, retiram a mama e os ductos mamários, o que torna impossível a amamentação com essa mama, ainda que reconstruída com prótese de silicone ou retalhos miocutâneos. Mesmo em cirurgias parciais, se o tratamento envolver radioterapia, a produção de leite também será bastante comprometida. Isso porque a irradiação afeta as células responsáveis pela produção de leite. Mas se o câncer for unilateral (em apenas uma das mamas) e a mama saudável não for submetida a nenhum procedimento, continuará produzindo leite normalmente.
Os exames genéticos têm ficado mais ao alcance da população ou o preço ainda os deixa restritos?
À medida que a tecnologia avança e os exames se tornam mais disponíveis e em um maior número de laboratórios, a tendência é de uma queda importante dos custos. Os testes genéticos mais usados hoje são os que detectam as síndromes de predisposição genética ao câncer, os que avaliam o risco de recidiva da doença após o tratamento cirúrgico (para assim melhor indicarmos o tratamento quimioterápico e hormonal adjuvantes) e os que selecionam tratamentos na fase metastática da doença. Hoje, por exemplo, um painel germinativo para a avaliação de risco de câncer hereditário (não só de mama e ovário, mas para vários tipos de cânceres e síndromes) com cerca de 20 genes já pode ser encontrado no mercado por cerca de R$ 1,2 mil a R$ 1,5 mil. Técnicas mais simplificadas de avaliação de presença de receptores hormonais e proteína Her2 por imuno-histoquímica custam em média R$ 200 a R$ 400. Já painéis tumorais específicos realizados por técnicas de PCR (reação de polimerase em cadeia), PCR digital ou mesmo em NGS (sequenciamento genético de nova geração) têm valores que podem variar de R$ 2 mil a R$ 12 mil, dependendo do número de genes estudados e da complexidade do exame. Podemos eventualmente estudar se necessário até todo o exoma tumoral (exoma é a parte "funcionante" do genoma).
A medicina vislumbra em quanto tempo um medicamento único e eficaz, uma espécie de comprimido que signifique o fim da químio e radioterapia? Há pesquisas nesse sentido em andamento?
Embora drogas alvo-moleculares e a imunoterapia estejam cada vez mais presentes no arsenal terapêutico do oncologista, com perspectivas de franca expansão nos próximos anos, é muito provável que ainda necessitaremos de utilizar a quimioterapia por um bom tempo. A tendência a longo prazo é realmente de progressiva substituição da mesma por terapêuticas mais inteligentes e eficientes, que atuam especificamente nas células tumorais, em seu microambiente e também no incremento da própria resposta imunológica do organismo ao tumor. Já a radioterapia é muito útil para o tratamento local, local regional e das metástases, especialmente ósseas e cerebrais. É pouco provável que seja eliminada, mesmo em tempos futuros. Deverá sim ser cada vez mais precisa, seletiva e eficaz. Não haverá um medicamento único (a sonhada “bala mágica”) pelo fato de o câncer ser um grupamento de centenas de doenças distintas, portanto, de tratamentos igualmente distintos. A perspectiva que se vislumbra é no sentido contrário, ou seja, os tratamentos serão cada vez mais personalizados e customizados para cada subtipo de tumor e para cada fase evolutiva da doença. Para isso, contamos com os conhecimentos mais e mais robustos da genômica e da imunologia tumoral.
O câncer de mama é diferente para cada mulher ou há apenas um tipo? Como essa diferenciação é verificada? Como essas características influenciam no tratamento?
Há uma grande variação patológica e genômica, tanto entre pacientes distintas como muitas vezes entre fases distintas de evolução do tumor numa mesma paciente, o que é denominado “heterogeneidade tumoral”. Nem sempre o perfil molecular é o mesmo no tumor inicial e nas suas subsequentes fases evolutivas ou na presença de metástases, o que muitas vezes faz com que tenhamos que estudar o tumor sequencialmente nas suas diferentes fases, realizando inclusive novas biópsias em locais diferentes dos da apresentação inicial. Daí a importância da tecnologia chamada “biópsia líquida”, que já é usada em câncer avançado de pulmão e tem sido estudada em câncer de mama. Por meio dessa revolucionária ferramenta, extraímos o DNA das células tumorais que circulam naturalmente na corrente sanguínea e estudamos e genotipamos seu perfil genético-molecular naquele exato momento, o que nos proporciona um “retrato” imediato do comportamento biológico daquele tumor, podendo então selecionar a melhor terapia para aquela fase da doença e, inclusive, estabelecendo seu prognóstico, além de detectar precocemente uma eventual resistência do tumor ao tratamento instituído. Essa tecnologia tem as vantagens adicionais de poupar a paciente de novas biópsias e de poder ser realizada periodicamente e sem riscos adicionais, pois usa apenas amostras de sangue de uma veia periférica, como nos exames laboratoriais rotineiros.
Como se manifesta o câncer de mama em homens? Como é o tratamento?
Geralmente, pela presença de uma tumoração indolor (nos estágios mais avançados podem ocorrer dor e ulceração), pele ondulada ou enrugada, retração do mamilo, vermelhidão ou descamação da pele da mama ou do mamilo e inchaço nos linfonodos axilares. Lembrando que a presença de nódulos mamilares nos homens na maioria das vezes não é por câncer, mas sim devido ao aumento do tecido mamário denominado ginecomastia. Mutações hereditárias em genes como o BRCA-2 (menos frequentemente o BRCA-1, o PTEN e o CHEK-2) podem aumentar o risco de câncer de mama no homem em até sete vezes. O tratamento usualmente é semelhante ao do câncer de mama feminino e inclui cirurgia, radioterapia, quimioterapia e hormonoterapia.
Reconstrução da autoestima
Mulheres que passam pelo tratamento do câncer de mama podem ter que retirar o órgão e fazer algum tipo de recomposição. Reparação traz benefícios psicológicos e sociais
A mulher diagnosticada com câncer de mama sofre, num golpe só, a perda de duas marcas de sua feminilidade: agressão ao seio e a perda do cabelo. Uma alteração da fisionomia que reflete, segundo especialistas, diretamente na reconstrução da autoestima. Mastologista da Unimed-BH, Régis Leite L'Abbate diz que, independentemente do tratamento de câncer, do mais agressivo ao mais localizado (que permite retirar o tumor de uma área específica e preservar a mama), pode haver prejuízo estético e, por isso, é comum atualmente sempre se valer de algum tipo de reconstrução mamária. 
Já a reconstrução tardia é indicada a pacientes com tumores muito avançados, com comorbidades, ou nos casos em que é preciso fazer a mastectomia radical – retirada completa da mama. Nesse procedimento extremo, o tumor não é necessariamente mais agressivo, mas, mais espalhado. Outra indicação é relacionada à proporção entre o tamanho do tumor e da mama. “Um tumor de 4 centímetros numa mama muito pequena a deixa desproporcional depois da retirada, por isso fazemos a reconstrução. Vale também quando ele não é grande, mas tem vários focos”, afirma o médico. A mastectomia também é feita como prevenção em pacientes de alto risco, antes mesmo de ter a doença – mulheres que têm alteração genética relacionada à enfermidade.
Régis L'Abbate ressalta que a reparação traz benefícios não apenas no aspecto psicológico, mas também no social. “Com a mama refeita, a paciente pode voltar à vida dela de forma rápida, sem problemas para frequentar uma piscina ou uma academia, por exemplo. Além disso, a retirada da mama significa a perda da imagem feminina, da feminilidade, da sexualidade e o medo da morte e da mutilação. Por isso a reparação é tão importante, para tentar manter a mesma qualidade estética e semelhante ao que tinha antes do diagnóstico de câncer”, afirma. Mas o médico ressalta que o procedimento vai além da estética: “Faz parte do tratamento do câncer”.
A reconstrução é cobertura obrigatória em todos os convênios médicos e, no Sistema Único de Saúde (SUS), garantida na legislação federal. A Lei 12.802/2013 obriga o SUS a fazer a cirurgia plástica reparadora da mama logo em seguida à retirada do câncer, quando houver condições médicas. Se a reconstrução não puder ocorrer imediatamente, a paciente deverá ser encaminhada para acompanhamento clínico. A lei anterior (9.797/1999) já previa que mulheres que sofressem mutilação total ou parcial de mama teriam direito à cirurgia plástica reconstrutiva, mas sem especificar o prazo em que ela deveria ser feita.
“A reconstrução nunca é uma perfeição. É preciso que a paciente tenha clareza de que o procedimento pode ter complicações maiores que uma plástica comum. E que não será como era antes, podendo haver perda da sensibilidade total ou parcial”, adverte o mastologista da Unimed-BH.
VOLTA POR CIMA
A consultora imobiliária Sidínia Elian Zaidan, de 58 anos, descobriu o câncer de mama em 1999, aos 38 anos de idade, quando precisou fazer uma mastectomia radical. Muito magra na época, esperou oito meses até poder fazer a cirurgia reparadora. Durante esse período, passou por um longo processo até poder ter a prótese. Teve que usar um extensor e, toda semana, punha soro para expandir a pele. “Depois veio a quimioterapia. Perdi meu cabelo e sentia que perdia também minha dignidade”, relata. “Fiz várias cirurgias. A quimioterapia acaba com a gente. Mas tudo volta ao normal. A gente renasce, se reinventa. A vaidade fica de lado. Cresci muito como ser humano, foi um aprendizado.”
Sidínia faz acompanhamento anual e conta que já sofreu muito preconceito por causa da falta do seio. “Até hoje muita gente assusta, namorados questionaram. Fico ainda assustada com a falta de sensibilidade”, diz. Ela ainda não fez a tatuagem e fala com orgulho e naturalidade sobre o assunto. A mastectomia radical retira não apenas o tecido subjacente à mama, como também a aréola. Mulheres que foram submetidas ao procedimento podem recorrer a algumas técnicas para redesenhar a aréola do seio depois da cirurgia de reparação, como a micropigmentação paramédica ou um enxerto com tecido retirado da região da virilha. Sidínia encara tudo de bom humor, sem desanimar nem um segundo, e dá lições: “Tive que parar dois anos por causa da doença e para me refazer. É uma oportunidade de reaprender”.
TRÊS PERGUNTAS PARA...
Liana Brito - Especialista em micropigmentação paramédica e estética
1) Como é o trabalho de micropigmentação?
É uma técnica que permite implantar pigmentos (tinta) na primeira camada da pele, a epiderme. A micropigmentação se diferencia da tatuagem basicamente pela técnica usada, a camada da pele de implantação e o uso de pigmentos específicos para a micropigmentação. Para que um paciente possa se submeter ao procedimento, é necessária uma consulta prévia, quando é avaliada se há ou não restrições relativas ao estado geral do paciente ou ao procedimento propriamente dito. Nem toda cicatriz pode ser camuflada. Dividimos os procedimentos entre estéticos e paramédicos. Os estéticos são o redesenho de sobrancelhas, delineamento de olhos, redesenho de lábios. Os paramédicos envolvem o redesenho da aréola parcial ou total, camuflagem de cicatrizes, camuflagens de manchas como vitiligo, lábio leporino etc..
2) Em que situações ele é indicado?
Todo paciente que perdeu total ou parcialmente a auréola pode se beneficiar da técnica de micropigmentação. O objetivo é utilizar cores que reproduzam com a maior fidelidade possível os tons da aréola. Redesenhando com efeito de luz e sombra, dando a ilusão de profundidade e ressaltando o mamilo. Na maioria das vezes, a mama mastectomizada é plana, sem o mamilo. Muitas vezes, o paciente perde somente uma aréola, logo, a referência de cores é da auréola preservada. Quando é necessário redesenhar as duas aréolas, utilizo como referência os tons do lábio e da gengiva da paciente ou até histórico do paciente, sobre cores. Para que a paciente se submeta ao procedimento, ela tem que ter recebido alta médica do oncologista, mastologista e cirurgião plástico. Grande número das pacientes mastectomizadas reconstroem a mama com prótese mamária, então, todas as fases desse processo devem estar concluídas. Faço avaliação prévia, para entender as expectativas da paciente e me certificar de que não há restrição parcial ou total ao procedimento. Isso se faz necessário, pois, apesar de ser minimamente invasivo, não posso pôr o paciente em risco.
3) Como essa reparação influencia na autoestima e na recuperação das mulheres após um câncer?
Elas sempre chegam cheias de receio, se há ou não necessidade de mais um procedimento, com medo, dúvidas e, às vezes, com a certeza de que já se acostumaram a ficar sem a aréola. Elas chegam sem conhecer muito bem o que é a micropigmentação, aí me dedico 1.000% no momento da avaliação para explicar a técnica e as possibilidades de resultado. Ao fim de cada trabalho me surpreendo. Apesar da doença, tratamentos, lutas serem muitos semelhantes entre elas, a reconstrução é única para cada uma. E é única para mim.