O câncer do Brasil: pacientes ainda não têm disponíveis todos os tratamentos de ponta

Cientistas e médicos de todo o mundo se mobilizam para encontrar a cura ou, ao menos, o controle do câncer. No entanto, cada paciente enfrenta seu próprio calvário nessa briga. Quem está no Brasil e precisa de atendimento na rede pública sofre com a desigualdade de tratamento e o acesso à medicação, o que pode determinar quem vence, ou não, a doença

por Juliana Contaifer 01/07/2016 14:00

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CB / D.A Press
(foto: CB / D.A Press)
No dia em que o lavrador Vitório Souza, 54 anos, descobriu que tinha câncer, achou que tinha engolido uma espinha de peixe. Incomodavam as ferroadas na garganta. O médico, em Barra do Choça, centro-sul baiano, pediu alguns exames e cravou o diagnóstico: câncer de laringe. Sem querer depender ou confiar no SUS, Vitório e a esposa, a também lavradora Arlinda Bonfim, 52, juntaram todo o dinheiro que tinham para pagar a biópsia, o primeiro passo de uma luta incerta. Receberam, em troca, a indicação de uma terapia e o encaminhamento para outra cidade, onde poderiam combater a doença. Escolheram Brasília, já que a filha do casal mora no Riacho Fundo II. Deixaram o lar para lutar pela saúde e pela vida de Vitório. Vieram para a capital federal com esperança, em busca de um tratamento que duraria 25 dias, mas que já se arrasta por dois meses.

Ainda que com mais sorte, também há percalços para quem luta contra o câncer no extremo oposto da pirâmide social. O engenheiro civil Antônio Silvestre, 62 anos, descobriu um câncer na próstata em um exame de rotina, em 2007. Tudo aconteceu muito rápido. O resultado da biópsia indicou um tumor agressivo e maligno. Foi realizada uma cirurgia radical e, depois disso, as medidas adotadas foram para garantir que o câncer estivesse sob controle. Em 2011, o grau de malignidade piorou. O câncer já se espalhava pelo corpo. Por conta de uma obstrução no canal da bexiga, seu Antônio foi procurar em São Paulo alguma alternativa que acalmasse a sua ansiedade. Hoje, faz a terceira rodada de quimioterapia e de radioterapia na rede privada. No ano passado, lhe foi receitado um remédio que não constava no rol de medicamentos aprovados pelo plano de saúde. Teve então que pagar do próprio bolso. Depois de desembolsar R$ 11 mil por mês, durante três meses, seu Antônio decidiu entrar na justiça para pedir um reembolso.

Enquanto médicos e cientistas discutem meios e tratamentos para tornar o câncer uma doença crônica, tratável e controlada, no Brasil a conversa ainda está longe de ser realidade. Nem para quem tem um bom plano de saúde e, muito menos, para quem depende do Sistema Único de Saúde. No Brasil, ainda se morre, e muito, de câncer. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca), a doença é a segunda maior causa de morte no país, com 190 mil óbitos por ano, sem contar os casos de pessoas que morrem sem nem ter tido a chance de serem diagnosticadas.

O câncer é uma epidemia. Ao mesmo tempo em que mata, o aumento da expectativa de vida e o estilo de vida também aumentam a incidência da doença. A expectativa do Inca é que, só este ano, sejam diagnosticados 596 mil novos casos da doença. Só no Centro-Oeste, 44.430 pessoas serão identificadas com neoplasias em 2016. E quem lida com o problema afirma: ainda falta muito para reverter este cenário.

O imbróglio do câncer no Brasil vai além da falta de remédios no SUS. Passa pela lentidão da burocracia, pelo sucateamento dos equipamentos de radioterapias, pelo preço exorbitantes de algumas drogas. Quem enfrenta a doença também é vítima da falta de dinheiro, de investimento em pesquisa, de prevenção e da dificuldade de diagnóstico precoce.  

As novidades que ainda vão demorar a chegar por aqui
Todos os anos, a American Society of Clinical Oncology (Asco) se reúne em um congresso gigantesco em Chicago, Estados Unidos, para mostrar o que há de novo em tratamento oncológico. Foram cerca de 40 mil pessoas do mundo inteiro por dia, com apresentações de estudos clínicos e mais de  5 mil artigos. “Esta edição da Asco é um ano de consolidação de conhecimento”, explica o oncologista Carlos dos Anjos, que foi, como muitos outros médicos brasileiros, descobrir qual caminho levará ao futuro do tratamento oncológico.

Entre outros temas, a Asco 2016 falou da preocupação quanto à viabilidade da assistência ao paciente. As drogas são revolucionárias e se provam cada vez mais eficazes, mas chegam ao mercado com um preço muito alto. No Brasil, então, demoram a estar disponíveis (quando isso acontece) e podem ser, muitas vezes, caras demais. “Vejo tudo isso e, depois de amanhã, estou no consultório. Gera um sofrimento saber que existe esse tratamento, mas não no Brasil. E, se tivesse, seria impagável”, afirma Murilo Buso.

Conheça alguns dos estudos apresentados durante a Asco:

  • Dez anos de hormonoterapia com o medicamento letrozole reduz a recorrência de câncer de mama sem comprometer a qualidade de vida da paciente. O estudo randomizado de fase 3 descobriu que, cinco anos adicionais de terapia, diminuem o risco de recorrência em 34%.
  • Um estudo pivotal fase 3 mostra que o medicamento daratumumab, quando adicionado ao tratamento com bortezomib e dexamethasone, ajuda a diminuir a progressão do mieloma múltiplo em 70%.
  • Pacientes idosos com glioblastoma tem risco de morte diminuído em 33% quando tratados com temozolomide durante curtas sessões de radioterapia.
  • Resultados preliminares de um primeiro estudo clínico usando pacientes humanos mostram que o medicamento rovalpituzumab tesirine tem eficácia promissora em casos de câncer de pulmão pequenas-células. O tratamento interromperia o crescimento do tumor em 89% em pacientes com altos níveis de DLL3 e ainda reduziria o câncer em 39%.
  • Um estudo europeu descobriu, em estudo fase 2, que o anticorpo IMAB362 pode estender significantemente a média de vida do paciente quando adicionado à quimioterapia padrão em casos de câncer de intestino.
  • Outro estudo europeu fase 3, um dos maiores já feitos avaliando câncer pancreático, mostra que adicionar a droga oral capecitabine aumenta a sobrevida, sem aumentar a toxicidade.
  • O biosimilar do medicamento trastuzumab é comparável à droga padrão em pacientes com câncer de mama HER-2 positivo.
  • Estudo comprova que o medicamento imunoterápico atezolizumab é efetivo em pacientes com câncer de bexiga não tratado avançado, que não podem receber o tratamento com cisplatina.
  • Para algumas mulheres com câncer de ovário avançado, receber quimioterapia direto no abdômen e de forma intravenosa parecem ser mais efetivas do que a quimioterapia sozinha.
  • A biópsia líquida, um exame que é feito em amostras de sangue, saliva ou até urina pode ajudar a tratar muitos pacientes. Uma análise genômica em larga escala afirma que os padrões de mudança genética encontrados nas amostras são praticamente equivalentes aos identificados em uma biópsia de tecido. O exame é uma alternativa bem menos invasiva para monitorar o crescimento do tumor.
  • Feedback de longo prazo, de um estudo fase 1 em pacientes com melanoma avançado recém-diagnosticados ou previamente tratados, mostra que 40% dos pacientes tratados com pembrolizumab estão vivos três anos após começarem o tratamento.
Zuleika de Souza / CB / D.A Press
Vitório depende do SUS e do alojamento em uma instituição de pacientes para tratar o câncer de laringe (foto: Zuleika de Souza / CB / D.A Press)
Doente e tratado pelo governo
O caminho básico para quem é diagnosticado com câncer na rede pública é, ao sentir sintomas, ser encaminhado para uma unidade de saúde ou a um hospital apto a atendê-lo. São feitos exames para comprovar o diagnóstico. Só então, o paciente é encaminhado a uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) ou para um Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), instituições vinculadas ao Ministério da Saúde (MS), que estão espalhadas por todo país para tratar diferentes tipos de tumores. Ao todo, são 284 unidades. Em casos mais específicos e complexos, o doente é transferido para um centro de excelência, como o Inca, no Rio de Janeiro, ou para o Icesp, em São Paulo.

Cumprida a etapa, o paciente passa por mais uma triagem. Entra na fila da  cirurgia, da radioterapia ou da quimioterapia. Muitas vezes, precisa ser submetido aos três. Em novembro de 2012, a então presidente Dilma Rouseff aprovou uma lei que passou a ser conhecida como a Lei dos 60 dias, que assegura o início do tratamento ao paciente com câncer em até, no máximo, 60 dias, contados a partir do resultado da biópsia. Segundo o MS, porém, 40% dos pacientes esperam bem mais do que isso para começar o tratamento. “É uma série de joga para lá e para cá; faz outro exame; revisa a lâmina da biópsia... Tudo para driblar a lei. Sabemos que os hospitais estão lotados e que precisam de infraestrutura e de pessoal”, explica Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, uma associação que reúne profissionais de saúde e pacientes e ex-pacientes de câncer.

Uma das críticas pertinentes à lei é que a regra foi aprovada sem garantir recursos para que o sistema de saúde tenha condições de aplicá-la. “É como se o câncer só passasse a existir a partir do dia em que está no papel. O  paciente sofre muito antes, sem imagem, sem biópsia, esperando o resultado da patologia, que pode demorar 60, 90 dias”, lamenta o oncologista Gustavo Fernandes, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

Em nota, o Ministério da Saúde explica que, nos últimos cinco anos, houve um aumento de 34% no número de pessoas com câncer atendidas no SUS e, para dar conta da demanda, a pasta ampliou em 68% os recursos para tratamento oncológico, passando de R$ 2,1 bilhões de reais, em 2010, para R$ 3,5 bilhões, em 2015.  

Seu Vitório, por exemplo, teve que esperar dois meses para se tratar. A expectativa inicial era de passar por 25 sessões de radioterapia e fazer a quimioterapia. Uma sessão por dia. Mas, já se vão dois meses. “Aparelho de radioterapia e tomografias quebrados. Cada vez são quatro, cinco dias pra consertar. Falta muito remédio...”, relata Arlinda, a esposa dele. A expectativa é de terminar o processo até o fim do mês, conseguir uma consulta com oncologista e descobrir se podem, finalmente, voltar para casa. Enquanto isso, o lavrador e a esposa vivem em uma instituição que ajuda pacientes com câncer (veja box).  

Além dos vários problemas de infraestrutura na rede pública, o SUS ainda oferece um tratamento muito “tradicional”, muitas vezes ultrapassado. O remédio que trata câncer de mama no mundo inteiro, por exemplo, é oferecido pelos planos de saúde no Brasil desde 1999 e, até hoje, não consta na lista de medicamentos ofertados pelo SUS. A droga é, inclusive, listada pela OMS como básica, junto a remédios como dipirona ou morfina. “A estimativa é de que se tenham perdido 33 mil anos de vida por falta de tratamento. Parte deste sangue está na mão do governo, mas outra parte está na mão da indústria farmacêutica. Se os preços fossem mais razoáveis, certamente teríamos mais acesso”, afirma Gustavo.

Segundo Luciana Holtz, comparado ao rol de medicamentos que o serviço privado oferece, a rede pública deixa a desejar. “A gente batalha para melhorar, para ser menos distante, mas o que vemos hoje é que o paciente que depende do tratamento do SUS tem menos chance de vida. Ele não tem acesso às inovações dos últimos 10 anos”, afirma. O problema é que o Sistema Único de Saúde não tem condição ou verba para manter o protocolo atualizado em todas as frentes. O desafio do governo é imenso. Nenhum país de dimensões continentais como o nosso se propõe a cuidar da população de maneira adequada como faz o sistema público de saúde.

“Temos 200 milhões de pessoas no país, 80% dos quais são dependentes do SUS. O compromisso é lindo, mas requer um esforço da sociedade. Mesmo que a gente tenha cinco vezes o recurso que temos hoje, não ia ter como atender todo mundo”, avalia Gustavo. 

O caminho dos remédios oncológicos
Em primeiro lugar, o medicamento precisa de um registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). “No caso de um fármaco inovador, ou seja, caso a substância ativa ainda não tenha sido registrada na mesma concentração, forma farmacêutica ou indicação desejada, será necessário todo um processo de Pesquisa e Desenvolvimento. Descrito de forma geral, se inicia com a descoberta e síntese de uma molécula, desenvolvimento farmacotécnico do medicamento e posteriormente realização de estudos pré-clínicos (em animais) até se chegar na pesquisa em humanos (fase de pesquisa clínica)”, explica a assessoria do órgão.

A agência, então, analisa os dados e, se aprovados, recebem um número de registro e podem seguir para a precificação. O processo de análise do registro de um medicamento novo dura, em média, de oito a 12 meses, podendo ser maior, dependendo da complexidade da análise. Medicamentos oncológicos seguem o mesmo caminho de qualquer outro remédio.

O processo passa, então, para a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED). O órgão é formado por cinco Ministérios: Saúde, Fazenda, Indústria e Comércio, Casa Civil e Justiça. “A câmara tem que enquadrar o medicamento em uma das seis categorias definidas pela resolução. Se o produto conseguir, por meio de estudos e evidências científicas robustas, provar que é um grande diferencial em termos de eficácia ou de menor efeito colateral em relação ao tratamento antigo, ele recebe o menor preço pelo qual é comercializado entre nove países definidos”, conta Pedro Bernardo, diretor de Acesso da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma).

Como a indústria farmacêutica gasta pelo menos 15 anos e muito dinheiro para criar um novo medicamento, ela espera que o preço esteja de acordo com a expectativa de lucro. Se o valor definido pela CMED não for aceito, a indústria pode solicitar uma revisão da proposta ou simplesmente desistir de lançar o produto.

Zuleika de Souza / CB / D.A Press
Antônio pagou do próprio bolso o tramento contra o câncer de próstata. Depois, entrou na Justiça exigindo reembolso do plano (foto: Zuleika de Souza / CB / D.A Press)
A partir daí, o medicamento tem dois caminhos. Para seguir para o SUS, é preciso mandar um pedido para incorporação do medicamento junto à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec). “Apesar de ser responsabilidade e interesse do Ministério da Saúde oferecer novos tratamentos, quem faz o pedido são as indústrias, as associações de paciente e a sociedade de oncologia. O Ministério tem obrigação de cuidar das pessoas”, pressiona Gustavo Fernandes, presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica.

Segundo uma pesquisa da Interfarma, 56% dos pedidos de incorporação são negados e 79% das solicitações, em geral, é feita por agentes externos ao governo. “A maior parte das negativas diz que as drogas não funcionam, o que é uma leitura diferente do que acontece no resto do mundo. É discordar de especialistas do mundo inteiro, porque o medicamento que chega aqui já é usado lá fora. Gente que nunca participou de uma pesquisa clínica avalia o que os outros fizeram e reprova”, continua o presidente da SBOC. Outra justificativa comum é a falta de dinheiro ou que o custo-benefício não vale a pena. Sem acesso ao medicamento pelo SUS, o paciente pode entrar na justiça para garantir a droga.O outro caminho é para entrar no rol de medicamentos que devem ser ofertados pelos planos de saúde. 

A lista é atualizada a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “Esse processo de revisão ocorre com a participação da sociedade, no âmbito do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (Cosaúde), formado por representantes de órgãos de defesa do consumidor, prestadores de serviços, operadoras de planos de saúde, conselhos e associações profissionais, representantes de beneficiários, dentre outras entidades”, explica a assessoria da ANS. São avaliadas a segurança e a efetividade do tratamento, custo-benefício e disponibilidade de rede prestadora, entre outros quesitos. A proposta final vai para uma consulta pública e, depois de aprovada, entra na lista de medicamentos disponíveis. A última atualização foi feita em janeiro deste ano e foram incluídos 40 medicamentos quimioterápicos orais.

O grande obstáculo nesse processo é a demora na atualização pela ANS. O paciente tem que esperar pelo menos um ano pela aprovação na Anvisa, a precificação e, depois, mais dois anos para contar com o tratamento. “Imagina a quantidade de gente que morre nesse tempo, a quantidade de gente que deixa de ser atendida. O paciente de câncer não tem esse tempo para esperar. A lei dos 60 dias existe no atendimento público, mas no particular o paciente pode esperar mais de 700 dias?”, questiona Gustavo. Segundo a ANS, o método atual só pode ser modificado quando a lei for mudada.

VOCÊ SABIA?
Dos 80 medicamentos de indicações gerais incorporados ao SUS, a maioria, 45 deles, é formada por terapias disponíveis no mercado há mais de 15 anos. Já remédios lançados mais recentemente, com até cinco anos no mercado brasileiro, tiveram uma incorporação bem menor, de apenas 13 produtos.

Fonte: Interfarma: Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa

Câncer na rede particular
Na rede privada, o desenrolar do diagnóstico acontece muito mais rápido. Ao perceber os sintomas, o paciente marca uma consulta. Se encaminhado para um oncologista, a ANS garante em lei que o atendimento seja feito em até 14 dias. A partir daí, o médico decide o tratamento e, se tudo der certo, o paciente começa logo a luta pela vida.

O problema é que a medicação precisa estar incluída no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definido pela ANS, que é atualizado a cada dois anos. Se não for o caso, o paciente doente deve brigar pelo atendimento na Justiça, protagonista de um processo conhecido como judicialização da doença.

Enquanto o paciente tem direito de ser atendido com o que há de melhor, a maioria das causas, se bem defendidas, é ganha. “O Judiciário tem tratado o tema com maior juridicização, não existindo espaço para decisões apenas com fundamento na urgência da causa e risco de morte do autor”, conta a advogada Karolina Leal. “Como não há ainda um caminho de ações coletivas bem delineado no país, predominam as ações individuais e, nestas, o desdobramento mais comum é a obtenção de decisões favoráveis aos pacientes já no início do processo judicial.” Apesar disso, o processo poder se arrastar por até três anos.

Ou seja, as operadoras de saúde são defendidas de processos pelo rol da ANS, e o paciente precisa processar o Estado para conseguir o tratamento. Mas claro que não é uma decisão simples para nenhuma das partes envolvidas. Cabe ao médico, o advogado e o paciente avaliarem se é válido o desgaste de um processo judicial. Em alguns casos, o medicamento receitado é oneroso e não garante muito tempo de vida ao paciente.

No caso de seu Antônio, o remédio era caro, mas ele teve como bancar sua chance de cura. Além de passar por uma reabilitação bem desgastante, o desconforto de ter que gastar mais de R$ 30 mil reais em remédios que deveriam ser cobertos pelo plano é grande. Em outubro de 2015, o engenheiro entrou com um processo na Justiça pedindo o reembolso do montante dispendido. “O gasto é, certamente, um transtorno. A resposta da Justiça ainda não saiu, ficamos esperando o retorno. Mas em janeiro deste ano, o remédio foi incorporado pelo rol e, agora, o plano de saúde assumiu os gastos”, explica.

É um caso complicado. O maior problema da judicialização do câncer para o governo é que tem um impacto grande no planejamento do Ministério da Saúde. A Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, por exemplo, estima que se gasta cerca de R$ 1 bilhão por ano só para pagar processos judiciais. “Dava pra construir uma rede de postos de saúde ou um hospital com esse dinheiro”, contabiliza Gustavo. “O paciente está no direito de garantir o acesso ao melhor tratamento e a Justiça tem uma atuação bem bacana, no sentido de tentar defender o cidadão. Mas, às vezes, a disparidade só se aprofunda mais, porque, além de uma diferença no acesso à saúde, existe o acesso à luta pelos próprios direitos. O Ministério da Saúde tem um levantamento que afirma que a maior parte do dinheiro é pago para famílias de alta renda”, continua. O dinheiro que é gasto com a judicialização é o mesmo que se investe no funcionamento geral do SUS.

Pedro, da Interfarma, afirma que a judicialização é, no fim das contas, ruim para todo mundo. Desorganiza o sistema. O planejamento do Ministério tem que ser alterado. A indústria tem que lidar com compras sendo feitas de forma esporádica, sem previsão e acaba tendo que manter um estoque de custo elevado para garantir a entrega do medicamento, sem nenhuma garantia de que o produto será, no fim das contas, vendido. “O melhor seria se o governo se sentasse com o laboratório, negociasse o preço, fizesse um planejamento e organizasse uma venda única. Acabaria sendo mais barato e eficiente para todos os lados”, afirma Pedro. Mas essa venda única dependeria da aprovação da Conitec, e a aprovação esbarra em um problema conhecido: a falta dinheiro.

O futuro
Quem acompanha o cenário do tratamento oncológico no Brasil sabe que ainda há um longo caminho para que os protocolos de tratamento daqui se equiparem aos internacionais. Atualmente, o Ministério da Saúde apaga incêndios com pouca verba todos os dias. “A agonia é que a gente não faz nada hoje. É preciso educar as pessoas sobre ter hábitos saudáveis e tentar se preparar para o que vem pela frente. Discutir o que vamos oferecer, o que é o mínimo obrigatório. Precisamos falar mais sobre câncer. Só escutamos filas, demora, desigualdades, mas o câncer também tem a face que sobrevive, de gente que vira a página, gente que trabalha, gente que envolve e se engaja. Não é necessariamente uma sentença de morte”, afirma Luciana Holtz, do Instituto Oncoguia.

“O que eu acho que o Brasil tinha que se esforçar para montar estruturas de pesquisa clínica. Primeiro, para diminuir o custo. É uma fonte diferente para tratar o paciente, seja financiada pela indústria ou por órgãos governamentais. Segundo, porque dá acesso ao paciente, a essa enormidade de drogas e a tratamentos novos. Além de melhorar o perfil do profissional brasileiro”, explica o oncologista Murilo Buso, do Cettro. Para isso, as regras, as questões legais e os modelos precisariam ser mudados. “Falta mobilização, pressão da sociedade.” 

*A repórter viajou a convite da MSD

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