Gestações bem-sucedidas dependem de mais conscientização das pacientes e atualização dos médicos

Especialistas defendem interação entre reumatologistas e obstetras, e mais pesquisas para elucidar como o corpo se comporta nessa situação

por Carolina Cotta 05/06/2016 06:00

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Aos 36 anos, a técnica de segurança do trabalho Aline Cristina Chaves Barboza é mãe de Giovana, de 8, e Davi Lucas, de 1 ano e cinco meses. A diferença é que um nasceu antes, e o outro depois, do diagnóstico de artrite reumatoide. Aline tinha 27 anos na época. “Quando descobri a doença, o reumatologista disse que eu teria algumas restrições e que seria muito difícil engravidar novamente. Isso me assustou. Nem estava pensando em outro filho, a Giovana tinha acabado de nascer, mas tudo aquilo deu um aperto no peito. E se no futuro eu quisesse?”, lembra. Aline não foi a única a ser desencorajada. Outras mulheres com doenças reumáticas já ouviram que seria algo impossível. Mas não é.

Arquivo Pessoal
Aline Barboza teve que esperar cinco anos para engravidar do segundo filho, Davi. "Foi muito diferente da minha primeira experiência, quando não tinha qualquer problema de saúde. Era muita coisa para me preocupar. Muita medicação" (foto: Arquivo Pessoal)
Segundo Roger Levy, professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e vice-presidente da Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro, uma série de doenças autoimunes tem frequência maior em mulheres na idade fértil. “O que ocorre é que 20 anos atrás elas eram mais difíceis de ser controladas. A descoberta da síndrome do anticorpo antifosfolípideo (SAF), em meados dos anos 1980, foi um momento fundamental nesse sentido. Foi possível conhecer a causa de tantas mortes do feto intrautero e avançar no tratamento. Hoje sabemos que cerca de 30% a 40% das mulheres com lúpus têm SAF. Ela pode ser encontrada isolada, mas também associada a outras doenças, como a artrite reumatoide e a síndrome de Sjogren."

Roger Levy e outros médicos que vêm se dedicando ao tema estão trabalhando pra ajudar a disseminar os novos conhecimentos em outras regiões, e mesmo no interior dos estados. Muita gente vai aos grandes centros para ter seus bebês em serviços mais experientes. O próximo objetivo é criar um registro, um banco de dados de grávidas com doenças reumáticas. “Temos um comitê, damos apoio a outros médicos, mas ainda é um trabalho de formiguinha. Mudar um conceito em medicina é difícil, demora cinco, dez anos. Com certeza ainda há uma visão muito antiga da gravidez em doenças reumáticas. No consultório, chegam muitas pacientes contando que ouviram de seus médicos que nunca poderiam engravidar. Desfazer essa informação, e o medo que ela provoca, não é fácil. Algumas histórias são absurdas”, lamenta.

Há um estigma, mesmo na classe médica. Um grupo de especialistas tem se atualizado e oferecido o que há de mais recente na ciência nesse sentido, com base em evidências científicas. Ainda há muito desconhecimento, e isso é um problema. Uma questão importante está relacionada à medicação mais indicada nesse momento. “Os médicos precisam ter conhecimento de como a hidroxicroroquina é fundamental na gravidez. Muitas vezes, por desconhecimento, chegam a retirá-la do tratamento na gestação por não saberem o que vai ocorrer. E é um remédio barato que não faz mal ao bebê ou à mãe. Pelo contrário, ele fará falta pois pode ajudar no controle do lúpus na gestação”, explica.

Segundo o especialista, muita coisa do que foi ensinado na faculdade nos anos 1970 e 1980 já não vale hoje quando o assunto é gravidez. “O médico que não procurar conhecer o que é novidade na ciência estará praticando uma medicina antiquada e obsoleta”, defende Levy. Mas ele acredita em mudanças em um futuro próximo. “Teremos tratamentos ainda melhores para cuidar dessas grávidas com doenças autoimunes, e diagnósticos cada vez mais precoces. Esperamos educar os jovens médicos e pacientes para que esse conceito errado seja posto de lado. O mais difícil é dar confiança e tranquilidade para que esperem o momento ideal. Planejamento é palavra de ordem.”

Carolina Cotta/E.M/D.A Press
Algumas das principais referências no assunto, Cláudio Galarza, Munther Khamashta, Eliza Chakravarty e Roger Levy durante o Congresso Panamericano de Reumatologia (Panlar), realizado em abril, na Cidade do Panamá. Galarza, Chakravarty e Levy participaram de um painel sobre gravidez e doenças reumáticas (foto: Carolina Cotta/E.M/D.A Press)
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR O acompanhamento multidisciplinar também é fundamental. “Quando uma grávida com lúpus é seguida de perto por uma equipe experiente e segura tende a ter melhores resultados”, acredita o reumatologista Roger Levy. O obstetra Guilherme de Jesus, na outra ponta do processo, defende o mesmo. Também professor da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Guilherme tem experiência em gravidez de alto risco e em pré-natal e partos de pacientes com doenças reumáticas. Para ele, o alto risco nesse caso é uma estatística. “Elas têm mais chance de uma complicação, mas isso não quer dizer que isso vai acontecer”, explica.

Cuidados especiais são indispensáveis, entretanto. As pacientes, por exemplo, precisam de mais exames e consultas. Se o rastreamento do anticorpo anti-Ro der positivo, serão necessários frequentes ecocardiogramas do bebê a partir da 18ª semana. “A artrite reumatoide, de modo geral, não coloca a paciente em risco. O lúpus pode levar a um comprometimento renal. Já na SAF, elas correm risco de acidente vascular cerebral (AVC), infarto e embolia pulmonar. Se o risco de pré-eclampsia na população geral é de 7%, nas pacientes com SAF é de até 20%. Dentre as três, a SAF tem as manifestações mais graves para a mães. O problema é que muitas mulheres só descobrem o problema depois de perdas repetitivas”, explica.

Obstetra no Hospital Pedro Ernesto, referência em gestação de alto risco no Rio de Janeiro, Guilherme defende uma formação na área. Em geral, os obstetras de alto risco atendem mais pacientes com diabetes e hipertensão durante a gestação. Daí a importância de uma formação ampliada e do acompanhamento conjunto do obstetra e reumatologista. “Há poucos médicos dedicados ao pré-natal dessas pacientes. Na Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) temos um comitê de alto risco, mas já tentamos uma residência na área e não conseguimos. Não há uma formação, não há uma prova de título. Trabalhamos com a experiência”, lamenta Guilherme.

Tobias Schwarz/Reuters
Estatísticas revelam que partos de pacientes com doenças reumáticas autoimunes são de maior risco, mas isso não significa que complicações vão ocorrer. Médicos defendem cuidados especiais (foto: Tobias Schwarz/Reuters)
O obstetra também acredita que mais espaço em congressos é essencial para que outros médicos se atualizem e comecem a abordar essas pacientes da melhor forma. “No passado, havia um grande medo da ativação da doença na gravidez. Isso era tido como verdade e contra-indicava a gravidez. Hoje, entendemos mais essa área. Sabemos, por exemplo, que nos dois primeiros anos do lúpus a doença “mostra sua cara”. É melhor esperar esse momento e engravidar depois. Sabemos também que a hidroxicloroquina diminui os riscos de pré-eclampsia e a atividade do lúpus na gestação. Para aquelas que engravidaram sem se preparar para isso, o ácido acetilsalicílico, em doses baixas, também diminui o risco de pré-eclampsia no caso do lúpus e da SAF. Também já sabemos quando antecipar o parto na hora certa, para evitar complicações”, revela.

Tudo isso permitiu uma gravidez bem-sucedida dessas pacientes. Guilherme também acredita que um pediatra nessa equipe multidisciplinar seria ideal. Assim que nascem, são mais comuns as hipoglicemias, a icterícia e as dificuldades respiratórias. O crescimento restrito na gestação pode dar problemas no futuro, então essas crianças poderiam ter um segmento espacial. “Por causa do sofrimento intrauterino, aumentam as chances de diabetes, hipertensão e obesidade”. E para quem atua na área, tem um apelo: “os médicos que não dominam a área, poderiam, pelo menos, não contra-indicar a gravidez ou assustar essas pacientes. Às vezes elas desistem ou adiam a gravidez, e quando descobrem que é algo possível já é tarde. Aí temos algo a mais”, alerta.


ENTREVISTA

ELISA CHAKRAVARTY, DO DEPARTAMENTO DO ARTRITE E IMUNOLOGIA CLÍNICA DO OKLAHOMA MEDICAL RESEARCH FOUNDATION

 

O que mudou no entendimento da gravidez em doenças reumáticas nos últimos anos?
Muita coisa mudou. Décadas atrás, costumávamos pensar que o lúpus geralmente piorava durante a gravidez, enquanto a artrite reumatoide ficava melhor. Acontece que as coisas são muito menos previsíveis do que isso. Hoje já estão identificados alguns fatores de risco que aumentam as chances da mulher ter complicações na gestação.

No lúpus, por exemplo, estar com a doença ativa de 3 a 6 meses antes da concepção, ter uma da função renal ou pressão arterial elevada, ter nível baixo de plaquetas na concepção ou durante a gravidez podem aumentar os riscos de complicações na gravidez da mulher, tal como parto prematuro, bebês pequenos para sua idade gestacional e pré-eclampsia. Se a paciente não tem qualquer desses fatores de risco, e usa medicamentos compatíveis com a gravidez, terá um risco muito menor de complicações, que certamente não é nulo. Se uma mulher quer engravidar, mas está usando medicamentos associados a riscos de malformações congênitas (caso do metotrexato, varfarina e micofenolato de mofetila), deve ter a medicação alterada para agentes mais seguro (caso da azatioprina, doses baixas de prednisona e hidroxicloroquina) pelo menos seis meses antes da gravidez, se possível. Deve ainda estar atenta para se assegurar de que o lúpus não esteja ativo antes de ela tentar engravidar. Além disso, há cada vez mais dados sugerindo que mulheres com lúpus devem tomar hidroxicloroquina durante a gravidez, a não ser que tenha apresentado algum efeito colateral no passado. porque tem sido demonstrado que essa medicação reduz os riscos da gestação e não aumenta os riscos de malformações congênitas.

Na artrite reumatóide a história é um pouco diferente. No passado, antes da era do tratamento com biológicos, os pacientes geralmente tinham que suspender a medicação da artrite reumatóide (metotrexato era o tratamento padrão antigamente) por muitos meses, o que os deixava com a doença bem ativa no momento da concepção. A própria gravidez, provavelmente confere certo grau de alívio para muitas mulheres com RA, mas certamente não para todas. Estudos mais recentes estão mostrando que cerca de metade dessas mulheres terão uma atividade de moderada a grave da doença durante a gravidez e também que as complicações, incluindo o parto prematuro e bebês com baixo peso, estão associadas com a atividade da doença na primeira parte da gestação.

A boa notícia aqui é que medicações anti-TNF parecem ser seguras durante a maior parte da gravidez, além de serem muito eficazes no controle da doença. Médicos que tratam de mulheres com doença inflamatória do intestino, como doença de Crohn e colite ulcerosa, publicaram, extensivamente, sobre o uso de inibidores de TNF durante a gravidez e não encontraram um risco aumentado de malformações congênitas associadas à sua utilização. Mas há controvérsias sobre continuar com inibidores de TNF durante os dois últimos meses de gravidez. Os gastroenterologistas fazem isso, mas alguns reumatologistas hesitam mais. Há um inibidor de TNF comercialmente disponível, o certolizumabe, que é elaborado diferentemente de outros medicamentos e por causa disso não consegue atravessar a placenta, fazendo com que possa continuar sendo usado mesmo na gravidez. Todos os inibidores de TNF estão liberados para uso durante a amamentação.

Por que algumas doenças reumáticas têm maior impacto sobre a gravidez e a fertilidade? Quais são elas?
Em geral, o lúpus traz mais risco para a gestação, particularmente naquelas mulheres que já tiveram algum envolvimento renal por causa da doença, ou que têm a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF), também conhecida como síndrome de Hughes, uma doença auto-imune associada ao maior risco de formação de coágulos sanguíneos e complicações na gravidez. Eu recomendo que todas as mulheres com lúpus sejam avaliadas por um obstetra de alto risco, além de seu obstetra habitual para avaliar se precisam de uma monitorização adicional durante a gravidez, ou mesmo se precisam de algum ajuste na medicação. Eu não encaminho todas as minhas pacientes para obstetras de alto risco, geralmente apenas aqueles com uma significativa atividade da artrite reumatoide, ou que tenham outros problemas de saúde, como diabetes, pressão arterial elevada, ou aqueles em que a concepção ocorreu enquanto ainda usavam medicações associadas a risco de malformação.

Onde os riscos se concentram? O que pode ocorrer às mães? E aos bebês? Com o que pode acontecer mães? E com os bebês? Há riscos mesmo após o nascimento?
Na maior parte das vezes, os riscos aumentam com a gravidade da doença auto-imune envolvida e se já há sequelas delas na saúde das mães, como pressão sanguínea elevada ou função renal reduzida. Em algumas gestantes com doenças autoimunes, mais comumente lúpus e síndrome de Sjogren, há um auto-anticorpo em especial (Anti-Ro/Anti-La) que pode, em casos raros causar problemas com o sistema de condução do coração do feto. Às vezes, isso pode levar a sérias complicações para o bebê, como a necessidade de um marcapasso cardíaco Às vezes para a vida na criança. Por essa razão, é importante testar todas as mulheres com doenças auto-imunes, para checar se têm esses auto-anticorpos. Se o exame é positivo, elas devem ser encaminhadas para um monitoramento especial do batimento cardíaco fetal. Estamos apenas começando a aprender que o risco de desenvolvimento de bloqueio cardíaco congênito pode ser ainda mais reduzido se a mãe usar hidroxicloroquina durante toda a gravidez.

Além de complicações decorrentes da prematuridade, recém-nascidos de mães com doenças auto-imunes não têm, particularmente, risco de qualquer coisa. Se a mãe usou inibidores de TNF durante os últimos meses de gestação, vacinas vivas atenuadas devem ser evitadas durante os primeiros seis meses de vida, mas de outra forma eles não requerem qualquer acompanhamento especial. As mães podem ter um maior risco de atividade da doença nos primeiros meses após o parto, então é importante marcar uma consulta de rotina com o reumatologista entre a quarta e a sexta semana após o parto para verificar como está o quadro. Se a doença entrar em atividade, a maioria, mas não todos, dos medicamentos podem ser tomados durante a amamentação. Por isso ela precisa ter certeza sobre quais estão liberados. Sempre que possível, tento evitar que as pacientes parem de amamentar. Podemos tratar a doença em atividade sem parar a amamentação.

O tratamento de artrite reumatóide sofreu uma revolução nos últimos anos, com os biológicos. Como isso impacta nessa questão da gravidez?
O principal impacto, tal como relatei, é em relação aos inibidores de TNF. Ainda não temos muitos dados sobre os biológicos mais recentes para dar recomendações sobre a sua utilização durante a gravidez. Nós ainda estamos aprendendo que mulheres com artrite reumatóide ativa podem ter mais problemas com infertilidade ou sub-fertilidade do que as mulheres sem AR. Nós ainda não sabemos porque isso ocorre, mas é algo para se ter atenção: não é incomum que mulheres com AR levem mais tempo para engravidar que outras mulheres. Tratamentos de fertilidade não adicionam qualquer risco real para a AR naquelas mulheres que estão lutando para conceber. E o fato dessa mulher não precisar interromper os inibidores de TNF antes de engravidarem também pode ajudar.

O que mais é preciso saber para que as mulheres com doenças reumáticas possam engravidar com mais segurança para elas e seus bebês? Quais são as expectativas para o futuro?
Eu poderia escrever um livro inteiro sobre isso. Acho importante que as mulheres planejem a gravidez e trabalhem junto com seus médicos para minimizar os fatores de risco, que tenham certeza de que a doença está estável e de que medicações podem continuar em uso durante a gravidez. A maioria das mulheres têm gestações bem-sucedidas, sem complicações, mas eles devem ser monitoradas tanto pelos reumatologistas quanto pelos obstetras para quaisquer potenciais complicações possam ser tratadas tão cedo quanto for possível.

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