Vacina contra o HPV é alvo de críticas; tire dúvidas

Atenção: a vacinação não elimina a necessidade da consulta ginecológica e do papanicolau. Opinião de médicos da família e posts nas redes sociais alarmam pais que tentam tomar a decisão sobre a vacinação das filhas. Veja o que dizem oncologistas e ginecologistas

por Letícia Orlandi 12/03/2014 14:30

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Monique Renne/CB/D.A Press
Meninas são imunizadas no Distrito Federal, estado que antecipou a campanha de vacinação em 2013. De acordo com a ginecologista Andrea Fonseca, professora da Faculdade de Medicina da UFMG, a vacina é eficiente e segura. O papanicolau, exame que é essencial ao diagnóstico, está longe da abrangência ideal. "A estratégia deve ser conjunta", diz a professora (foto: Monique Renne/CB/D.A Press)
Na medicina, assim como em várias outras áreas do conhecimento humano, nada é 100%. A vacina contra o HPV não é exceção, e é natural que os pais queiram tirar dúvidas sobre eficácia e riscos. Desde que o governo federal divulgou, em julho de 2013, os detalhes sobre o programa de vacinação na rede pública, retornaram aos grupos de discussão na internet e às colunas dos jornais depoimentos que questionam a necessidade da imunização em massa. Além de argumentos religiosos e temores de que a vacina possa estimular o início da vida sexual entre as meninas, há também médicos que se posicionaram contra.

Em fevereiro, a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) divulgou carta informando que, de acordo com o conhecimento científico atual a respeito do tema, a instituição entende que não há evidências de que a vacinação seja mais eficaz que a estratégia atual - o rastreamento por meio do papanicolau, no exame ginecológico.

Segundo o diretor da SBMFC, Daniel Knupp, a vacinação contra HPV não descarta a necessidade do rastreamento, por três razões: não elimina por completo a formação de lesões precursoras do câncer; não é possível afirmar o quão duradora vai ser a imunidade conferida pela vacina; e existem outros tipos de HPV não cobertos pela imunização. Segundo a SBMFC, não há ainda comprovação científica de que a vacina promova uma redução da mortalidade por câncer de colo do útero e a incidência do câncer propriamente dito – ela 'apenas' diminuiria os casos das lesões precursoras da doença.

Knupp diz ainda que os recursos poderiam ser mais bem investidos se fossem destinados a qualificar e disseminar o papanicolau, tanto pela segurança, quanto pela eficácia; além de mencionar supostos efeitos colaterais. “Pesquisas recentes, como a divulgada pelo British Medical Journal (BMJ) em outubro de 2013, confirmam que a vacina está associada a um aumento na incidência de doenças autoimunes, como o diabetes tipo 1”, diz o diretor.

Entretanto, quando acessa-se o link deste estudo, fornecido pela própria carta da Sociedade, a confirmação não aparece. A pesquisa britânica avaliou dados de 997.585 garotas entre 10 e 17 anos, sendo que 296.826 foram vacinadas. O resultado final foi, segundo os próprios coordenadores, que “este grande estudo não encontrou nenhuma evidência que apoie as associações entre a exposição à vacina e doenças autoimunes, neurológicas e eventos tromboembólicos venosos. Embora as associações de três eventos autoimunes tenham sido inicialmente observadas, em uma avaliação mais aprofundada, esse vínculo mostrou-se fraco e não temporalmente relacionado à vacina”. Se o próprio estudo apontado como fonte desmente a hipótese inicial, os pais podem se perguntar: e agora?

Além do Ministério da Saúde e das Sociedades Brasileiras de Pediatria, Ginecologia e Imunização, que já se manifestaram para rebater as críticas, médicos de outras especialidades, como a oncologia, se mostram preocupados com o que chamam de ‘contra-propaganda’ direcionada à campanha que começou na última segunda-feira. André Márcio Murad, professor e coordenador do serviço de oncologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Centro Avançado de Tratamento Oncológico (Cenantron), mostra-se muito assustado com ‘informações sem nenhuma base científica’ divulgadas na internet. “As primeiras campanhas mundiais de vacinação contra o HPV começaram em 2006. Em oito anos, de fato, não temos tempo suficiente para avaliar o impacto sobre a mortalidade, mas a redução da infecção pelo HPV foi dramática”, diz o médico.

Marcelo Camargo/Agencia Brasil
Primeiras campanhas mundiais de vacinação contra o HPV começaram em 2006 (foto: Marcelo Camargo/Agencia Brasil )
A professora do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina da UFMG, Andrea Moura Rodrigues Maciel Fonseca, sustenta que a vacina tem eficácia comprovada e, considerando a proporção de mulheres imunizadas em vários países, é segura. “Existe, sim, um método de rastreamento eficaz, que é o papanicolau. Entretanto, no Brasil, ele está longe de alcançar a disseminação ideal. Isso se reflete nas taxas – o número de casos de câncer de colo de útero em nosso país está aumentando, não diminuindo. A campanha de vacinação é válida, sim, como estratégia de saúde pública”, define.

Andrea Fonseca reforça também que os efeitos colaterais relatados em outros países ainda não foram comprovados. Entretanto, ela faz uma ressalva – o esquema escolhido pelo governo brasileiro para realizar a vacinação não é padronizado internacionalmente. A estratégia adotada pelo SUS é constituída de três doses, sendo que a segunda será aplicada seis meses depois da primeira. A terceira, somente após cinco anos. Apesar de adotado no Canadá e na Suíça, exige dedicação para que a última dose não seja esquecida. “Este é um ponto desfavorável, porque ainda não há comprovação na literatura médica de que o intervalo de cinco anos para a última dose não interfere na eficácia da imunização. A maioria dos países adota o período de seis meses entre as doses”, pondera a professora.

Segundo Murad, todo cuidado é pouco com as informações divulgadas. “Os posts nas redes sociais têm um poder incrível de influenciar as pessoas, mas muitas vezes não têm nenhuma base confiável”, alerta. “A visão de que vacina é um estímulo à vida sexual precoce, por exemplo, baseia-se em preconceitos”, diz o especialista.

O ginecologista do Hospital Belo Horizonte Talvanes Ferrari Parízio lembra ainda que a infecção por HPV é considerada epidemia em vários países. “A incidência de câncer de colo de útero no Brasil, principalmente entre a população de menor renda, é alarmante. A vacina é uma boa aliada na prevenção deste tipo da doença e também do câncer de vulva, vagina e de pênis”, reforça. “Os estudos realizados até agora detectaram uma eficácia de 90% na prevenção de verrugas, 70% na prevenção de câncer vaginal e de colo do útero e 50% na prevenção do câncer de vulva”, acrescenta o médico.

Maria Tereza Correia/EM/D.A Press
O oncologista André Murad: fazer propaganda contra a campanha de vacinação é prejudicar a saúde pública brasileira (foto: Maria Tereza Correia/EM/D.A Press )
De acordo com o Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC, na sigla em inglês), desde que a vacinação contra o HPV foi introduzida, em 2006, 56% menos jovens entre 14 e 19 anos foram infectadas. A pesquisa foi publicada no The Journal of Infectious Diseases em junho de 2013. O diretor dos CDC, Tom Frieden, descreveu os resultados como um "chamado de advertência" de que a vacina funciona e deve ser mais utilizada. Atualmente, um terço das meninas estadunidenses entre 13 e 17 anos está completamente vacinada. "É possível proteger uma geração contra o câncer e nós temos que fazê-lo", disse Frieden.

André Murad completa que há expectativas de redução da mortalidade ao longo das próximas décadas no patamar de 80 a 90%. “É claro que não haverá eficácia total. Sempre haverá uma porcentagem que não conseguiremos atingir. Mas se a maioria for beneficiada, temos aí um bom motivo para a campanha de vacinação”, defende o oncologista.

Aliados, não opostos
O câncer do colo do útero tem estimativa de 15.590 novos casos em 2014 no Brasil. Em 80% deles, há associação com o HPV e pelo menos 5.160 mulheres vão morrer, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca). É o terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e do colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no país. Se diagnosticado e tratado precocemente, há praticamente 100% de chance de cura.

Exatamente por isso, André Murad concorda com a visão apresentada pela SBMFC em um único ponto: a vacinação não exclui, de maneira nenhuma, o exame de papanicolau. As duas estratégias são complementares para se evitarem mais mortes. “E há um tipo de câncer de colo de útero, o adenocarcinoma, que não têm ligação com o HPV. Cerca de 20% dos casos são dessa versão da doença. O papanicolau e a consulta com o ginecologista nunca podem ser deixados de lado”, aponta o oncologista.

A professora da UFMG destaca também que é necessário mais esclarecimento da população em relação à prevenção do câncer de colo do útero. “A vacina contra o HPV é quadrivalente, ou seja, protege contra quatro tipos do vírus, sendo dois vinculados ao risco oncológico e responsáveis por 70% dos casos da doença. Entretanto, a mulher pode ter contato com algum dos outro tipos – são mais de 100 - ao longo da vida. A coleta citológica é imprescindível”, orienta.

No Brasil, no entanto, a cobertura é muito mais baixa do que o ideal. “Nas capitais, o quadro ainda é melhor. Mas há muitas cidades no interior que não têm profissionais capacitados. E quando há o médico, falta laboratório para fazer a análise. Além disso, o tratamento cirúrgico ou por radiofrequência das lesões é complexo. A imensa maioria dos municípios não tem acesso a ele”, destaca Murad. “Há regiões do país em que nem 30% das mulheres têm acesso ao exame. Como se isso não bastasse, temos problemas de coleta inadequada e análise laboratorial inadequada. Ou seja, temos desafios na abrangência, na qualidade da coleta e na precisão da interpretação do material. Além de ampliar e melhorar o treinamento de profissionais de saúde para realização do exame, é preciso investir também na qualidade laboratorial”, reforça Andrea Fonseca.

Monique Renne/CB/D.A Press
De acordo com o oncologista André Murad, todos os casos da literatura médica que, até hoje, foram apontados inicialmente como efeitos colaterais da vacina, acabaram descartados em investigações mais aprofundadas (foto: Monique Renne/CB/D.A Press)
O Ministério da Saúde realizou, em 30/10/2013, após a campanha Outubro Rosa, a reunião do Comitê de Mobilização Social para Prevenção e Tratamento do Câncer de Colo de Útero e de Mama. Entre os dados apresentados, registrou-se a coleta de 8 milhões e 816 mil amostras para o exame citológico em 2013. Destas, apenas 4 milhões e 735 mil haviam sido analisadas até aquele momento. Segundo dados da própria SBMFC, a cobertura do exame no Brasil está bem abaixo dos 80% recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) - menos de 50% das brasileiras com idade entre 25 e 69 anos faz o papanicolau pelo menos uma vez a cada três anos. De acordo com André Murad, essa realidade torna ainda mais evidente a necessidade de investimento nas duas estratégias. “Recebi pacientes que aguardaram mais de um ano para tratarem lesões pré-cancerosas. Quando chegaram até mim, o câncer já estava em estágio avançado”, preocupa-se o médico.

A essa discussão, Talvanes Parízio acrescenta que o debate sobre tempo de intervalo entre exames deve ser prioridade na pauta. “A evolução do câncer genital é lenta, varia entre dois e dez anos. Como a rede pública está sobrecarregada, ampliar o espaço de tempo entre um exame e outro, de forma que favoreça a ampliação da cobertura, é uma estratégia a ser avaliada”, sugere.

Sem meias palavras, o oncologista reforça seu ponto. “Eu considero essas informações, sem base científica, uma contra-propaganda que prejudica toda a saúde pública do Brasil”, declara. “E digo mais: todos os casos da literatura médica que, até hoje, foram apontados inicialmente como efeitos colaterais da vacina, acabaram descartados em investigações mais aprofundadas. E olha que mais de 189 milhões de doses já foram aplicadas no mundo”, define. Murad exemplifica: um dos estudos mais importantes envolveu 13 mil pessoas. Um grupo recebeu a vacina. O outro, placebo. “A prevalência de doenças autoimunes, falência ovariana, síndrome de Guillain-Barré e outros supostos efeitos colaterais foi a mesma nos dois grupos; ou seja, as doenças surgiriam de qualquer maneira naqueles indivíduos”, pondera o médico.

Ele cita o exemplo de uma mulher norte-americana que apresentou fenômenos neurológicos após a imunização – paralisia, dificuldade de fala. O estudo clínico concluiu que ela tinha uma doença autoimune chamada lúpus, que pode levar à vasculite cerebral e provocar paralisia. O vínculo com a vacina foi descartado. Murad comenta ainda o caso do Japão, que recentemente suspendeu a oferta de vacinas na rede pública e sempre é apontado como exemplo pelos grupos anti-vacina. “Para mim, isso aconteceu de forma arbitrária. E a vacina não foi proibida por lá, ou seja, continua disponível, mas sem campanhas ativas”, esclarece o oncologista.

A vacina contra o HPV é utilizada como estratégia de saúde pública em 53 países, incluindo Estados Unidos, Austrália, Canadá, Inglaterra, México, Colômbia e Suíça. Em 126 nações, no total, sua comercialização também é liberada. Parízio pondera, no entanto, que não se deve transferir o contexto de um país para outro. Segundo ele, as reações variam entre as populações, de acordo com características genéticas, hábitos de vida e fatores ambientais. “É claro que, como em todo e qualquer medicamento e vacina, existe a possibilidade de efeitos adversos. E é natural que os pais queiram saber mais sobre eles. Mas é preciso diferenciá-los de lendas urbanas. Pessoas que têm algum tipo de reação alérgica a levedura e fungos encontrados em fermento de pão, por exemplo, não devem ser vacinadas. Ainda assim, e falo por experiência própria, de todas as pacientes que atendo e também das mulheres da minha família que foram imunizadas, não tive qualquer notícia de problemas – nem suaves, nem intensos”, completa o ginecologista.

Jair Amaral/EM/D.A Press
O ginecologista Talvanes Ferrari Parízio: vacinação não substitui exame anual (foto: Jair Amaral/EM/D.A Press )
Os especialistas fazem coro com cientistas japoneses que, em agosto de 2013, publicaram na revista científica The Lancet um artigo comentando a decisão do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão. De acordo com o texto, a vacinação foi implantada em abril do ano passado, mas já em junho o ministério aconselhou governadores provinciais a não recomendar ativamente a vacina. No entanto, as unidades de saúde devem continuar a oferecer acesso aos pais que procurem a imunização. Diante da ‘enorme confusão’ criada, os cientistas apontam: a decisão foi tomada devido a temores de eventos adversos, principalmente a ‘síndrome de dor regional complexa’. “Mas o sistema atual de notificação de eventos adversos não segue um processo sistemático para a identificação de causalidade; é necessária uma abordagem científica rigorosa para investigar eventos adversos associados. A decisão de suspender o programa de vacinação foi tomada sem apresentação de provas científicas adequadas”, alerta o grupo no documento.

No artigo, há críticas em relação ao sistema de vacinação do Japão, que estaria sofrendo de ‘uma falha de governança’ que também se reflete em outros aspectos. Caxumba, pneumonia, rotavírus e hepatite B ainda não foram introduzidas no calendário de rotina, mesmo recomendadas pela OMS, ao mesmo tempo que outras vacinas (como Influenza tipo B e pneumocócica conjugada) foram introduzidas sem avaliação custo-eficácia adequada. “O Japão está experimentando atualmente uma epidemia de rubéola, com mais de 10.000 notificações, além de um número crescente de casos de síndrome da rubéola congênita, que poderia ter sido evitado por um programa de vacinação bem gerido. Tendo em conta estas falhas do passado e a presente confusão sobre a vacina contra o HPV, a reforma do sistema de vacinação japonês é essencial”, concluem os pesquisadores.

Uma das críticas dos médicos de família à campanha refere-se ao fato de ela não abranger todos os tipos de HPV. Resultado de uma parceria entre o Instituto Butantan e o laboratório Merck Sharp & Dohme (MSD), a vacina aplicada no Brasil previne contra quatro tipos de HPV. Os tipos 6 e 11, responsáveis por verrugas genitais; e os 16 e 18, causadores de lesões pré-cancerosas e cânceres de colo do útero, vagina, vulva e ânus. Esses quatro tipos respondem por 70% dos casos de câncer de colo de útero em mulheres.

Segundo André Murad, nem a vacina contra a poliomielite tem 100% de eficácia. Ainda assim, os resultados para a erradicação da paralisia infantil são indiscutíveis. “A vacina contra a gripe também não inclui todos os tipos de vírus e ainda assim contribui para reduzir internações e mortes de idosos em função dessa doença no país. Se a ciência ainda não consegue abarcar todos os tipos, vamos nos defender dos principais e mais perigosos”, defende. Ele rebate também a crítica de que a vacina só teve a eficiência avaliada em meninas virgens. “Isso também não é verdade. Mesmo uma mulher com vida sexual ativa, que pode ter tido contato com um tipo de vírus, por exemplo, pode se beneficiar da imunização e evitar o contágio dos outros tipos”, aconselha.

De acordo com Parízio, alguns países estendem a vacinação até as mulheres de 40 anos. “Mesmo aquela mulher que teve algum contato com o HPV pode se beneficiar da prevenção. Sabemos que, na nossa realidade, a promiscuidade e a baixa adesão ao preservativo favorecem a propagação de doenças, apesar de toda a informação disponível, principalmente entre os jovens, que acreditam nas máximas: ‘eu posso tudo’ e ‘comigo não acontece’”, relata o ginecologista.

E os meninos?
André Murad vai além. “O HPV está associado também ao câncer de ânus, orofaringe e pênis. Espero que nos próximos anos a vacina seja estendida também aos meninos de 11 a 13 anos”, afirma. “É claro que os recursos para a saúde pública são escassos, mas é muito importante que possamos ter uma segunda etapa que inclua os garotos. Há poucas décadas, o câncer de garganta afetava quase sempre idosos, que fumavam e bebiam. Hoje, este perfil mudou e a doença cresce entre homens jovens, até 30 anos, muitos não fumam e nem bebem. Essa população também pode se beneficiar da imunização”, alerta o professor.

Parízio concorda e diz que campanhas realizadas no exterior já dão bons resultados também com os meninos. “Acho particularmente interessante que essa vacina seja estendida também aqui no Brasil. Na nossa cultura machista, só a mulher é responsável pela prevenção e pelo cuidado. E só ela é culpada também. Os problemas vinculados à sexualidade não tratam o casal, só focam a mulher”, alerta o ginecologista.

Os críticos da vacina do HPV apostam, além do exame papanicolau, em uma boa educação sexual, abstinência e fidelidade, dependendo do caso e da idade do público. A proposta, embora contenha boas medidas para evitar todas as doenças sexualmente transmissíveis, não inspira muita esperança em outros especialistas. “O cenário ideal inclui uma educação sexual efetiva desde a puberdade, diálogo aberto com os pais e uma coleta abrangente e qualificada no exame papanicolau. Como tudo isso está muito distante da realidade, a campanha de vacinação pode ser considerada como uma política pública importante e como estratégia conjunta”, conclui a professora Andréa Fonseca.

Murad faz um paralelo. “O melhor método para evitar a gripe causada pelo vírus influenza, por exemplo, é evitar lugares fechados, não conversar de forma muito próxima com pessoas gripadas, não beijar quem está doente. É uma visão romântica. Na prática, isso não funciona, infelizmente. Por mais que haja informações e orientações, parte dos adolescente não usa preservativo, principalmente no sexo oral. Ao mesmo tempo que temos que conseguir uma adesão maior à camisinha, devemos investir em novas frentes de prevenção. E há também outras situações imprevisíveis – e se a camisinha estourar? Se os parceiros estiverem vacinados, o risco de contaminação pelo HPV, pelo menos, será muito menor. Não podemos ficar na base do ‘achismo’”, declara André Murad.

O ginecologista Talvanes Parízio reforça que a vacina jamais deve substituir o exame anual. E para aqueles pais que estão em dúvida, ele recomenda: converse com um especialista. Ou até dois. “A segunda opinião sempre é muito importante”, aponta.

Esta não é a primeira nem a última vez que surgem dúvidas em relação a vacinas, mas é importante avaliar bem a fonte das informações antes de tomar as decisões.

Leia aqui a declaração conjunta da Sociedade Brasileira de Imunização e da Sociedade Brasileira de Pediatria: www.sbim.org.br

Leia também o posicionamento da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo): www.febrasgo.org.br

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